7 questions de santé auxquelles les démocrates de 2020 devraient répondre


"Qui ici abolirait son assurance maladie privée en faveur d'un plan géré par le gouvernement?", A demandé le modérateur Lester Holt lors du premier débat démocrate. "Juste un vote à main levée pour commencer."

Il a de nouveau posé la même question la nuit suivante. «Beaucoup de gens qui regardent à la maison ont une assurance maladie auprès de leur employeur», a-t-il déclaré. "Qui ici abolirait son assurance maladie privée au profit d'un régime géré par le gouvernement?"

Il y avait deux problèmes avec cette question. La première – qui a semé la confusion chez le sénateur Kamala Harris – est qu’elle n’est pas claire: Holt a-t-il posé des questions sur les plans de santé des candidats ou sur leurs plans pour le pays?

Le deuxième plus gros problème est que c'est une question ridicule. Il y a exactement une réponse raisonnable à la question de savoir si vous aboliriez une assurance privée, et ce n'est pas «oui» ou «non». Ce n'est pas lever ou baisser la main. C'est: "Cela dépend." Il y a un tas de questions auxquelles il faut d'abord répondre avant que vous puissiez même donner un sens.

Presque tous les objectifs de couverture sanitaire des démocrates peuvent être atteints avec ou sans assurance privée. Les questions les plus difficiles – celles qui définiront tout plan qu’elles souhaitent finalement adopter – concernent ce qui est couvert, comment les coûts sont contrôlés et comment le plan est financé. La façon dont vous répondez à ces questions détermine la manière dont vous devez répondre à la question de l'assurance privée.

La question de Holt, comme le reste du débat sur les soins de santé des démocrates, est encadrée par le plan Medicare-for-all de Bernie Sanders. L’abolition de l’assurance privée est la position la plus controversée et la plus impopulaire du plan de Sanders, ce qui a fait en sorte que les journalistes cherchent à déclencher une lutte entre les démocrates. Mais la proposition de Sanders fait des promesses improbables et comporte des omissions critiques, et jusqu'à ce que vous travailliez sur celles-ci, argumenter au sujet de l'assurance privée est un redingue.

Le sénateur Bernie Sanders présente la loi de 2019 sur l'assurance-maladie pour tous

Le sénateur Bernie Sanders présente la loi de 2019 sur l'assurance-maladie pour tous.
Mark Wilson / Getty Images

Le plan de Sanders, par exemple, propose de couvrir les dépenses de santé de toutes sortes sans copaiements ni franchises. C'est plus généreux que Medicare maintenant, et c'est plus généreux que la couverture santé offerte dans n'importe quel autre pays. La raison pour laquelle personne n'offre une couverture aussi généreuse est que cela entraînerait un prix incroyable, en particulier aux États-Unis, où les soins de santé sont plus chers. Nous ne connaissons pas le coût prévu du plan Sanders – le Congressional Budget Office ne l'a pas noté – mais ce serait dans les dizaines de billions de dollars, et Sanders n'a pas dit comment il va payer pour cela.

Mais si vous assumez à la fois la générosité et le financement du plan de Sanders, il n'y a vraiment aucune raison de débattre de l'assurance privée. Si le gouvernement couvrira tout, sans copaiements ni franchises ou formes de rationnement cachées, alors il n'y a pas besoin de couverture privée. Que couvrirait-il même? Ce n'est que si vous ne pouvez pas financer un plan aussi généreux, et donc avoir besoin de plus de partage des coûts, ou de paquets d'avantages plus serrés, ou d'un budget mondial qui oblige le gouvernement à rationner l'accès à des médicaments ou des services coûteux, que l'assurance privée devient plus importante.

Cela est évident dans le texte du projet de loi de Sanders, qui n’abolit pas en fait l’assurance privée. Il interdit la «couverture d'assurance maladie qui fait double emploi avec les prestations prévues par cette loi». Si les prestations proposées se contractaient au cours du processus législatif, cela ouvrirait plus de place aux assureurs privés pour entrer dans le système. Donc, même la réponse de Sanders à cette question n'est pas vraiment «oui» ou «non». Cela dépend de ce qui est couvert, qui à son tour dépend du montant que les Américains sont prêts à payer en taxes. (Je dois noter ici que l'article 601 du plan de Sanders comprend une provision pour un budget global, qui pourrait être un puissant outil de contrôle des coûts, mais il ne dit rien sur ce que serait le budget ou comment il serait décidé.)

Cependant, je ne viens pas seulement pour enterrer la question «voudriez-vous abolir l'assurance privée». Prenant une page de l'excellent aperçu de David Roberts sur les questions qui devraient être posées lors d'un débat sur le climat, voici quelques questions plus éclairantes sur les soins de santé que les candidats démocrates devraient poser:

1) Que ferez-vous de l'obstruction systématique?

Je sais. Je suis un record battu sur celui-ci. Mais si les démocrates n'ont pas de plan pour faire obstruction, ils n'ont pas de plan pour une réforme ambitieuse des soins de santé, et ils ne devraient pas être autorisés à faire semblant.

Une simple majorité au Sénat sera difficile, même si les démocrates tirent une bonne main en 2020. Mais il n'y a pas de voie vers une super-majorité démocratique de 60 voix. Cela signifie que les démocrates doivent soit se débarrasser de l'obstruction, ce qu'ils peuvent faire avec 51 voix, soit ils doivent à plusieurs reprises annuler les contestations parlementaires de leur projet de loi de réconciliation, ce qui est à peu près la même chose. (Sanders, pour sa part, mise sur cette dernière stratégie.)

L'une ou l'autre stratégie sera difficile à vendre: les démocrates du Sénat ont retrouvé leur affection pour l'obstruction à l'époque de Trump; même le chef de la minorité Chuck Schumer dit qu'il regrette d'avoir affaibli la règle en 2013. Comment les candidats de 2020 prévoient-ils de changer l'esprit de Chuck?

2) Le gouvernement devrait-il fixer les prix des soins de santé de manière centralisée, comme c'est le cas dans presque tous les autres pays, ou non?

C'est sans doute la question clé de la réforme des soins de santé. Enquêter sur les systèmes de santé mondiaux et vous trouverez de nombreuses approches de l'assurance privée. Le système suisse s’articule autour d’une assurance privée fortement réglementée avec un mandat individuel suralimenté. Le système français combine un régime public de base avec une assurance privée complémentaire. Le Canada dépend presque entièrement de l'assurance publique. Singapour a un mélange étrange de plans d'épargne obligatoires et de services hospitaliers gérés par le gouvernement. Mais le gouvernement fixe en grande partie ou entièrement les prix dans tous ces systèmes, et il négocie loin prix des services et des médicaments inférieurs à ceux que nous payons en Amérique.

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Ne plaisante pas avec le NHS. Une manifestation londonienne contre les commentaires du NHS de Trump le 4 juin 2019.
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La fixation centralisée des prix n'est pas une pratique internationale particulière; nous le faisons aussi en Amérique. Medicare, Medicaid et VA négocient tous des prix beaucoup plus bas que l'assurance privée. L'assurance-maladie, par exemple, a tendance à payer beaucoup moins que les assureurs privés pour les mêmes services. La facture de l'assurance-maladie pour tous de Sanders étendrait ces prix à l'ensemble du système, ce qui est la façon dont elle contrôle les coûts.

Lors du premier débat, John Delaney a directement visé cette partie du plan de Sanders. «Si vous vous rendez dans tous les hôpitaux de ce pays et que vous leur posez une question, comment cela aurait-il été pour vous l'année dernière si chacune de vos factures avait été payée au tarif Medicare, chaque administrateur de l'hôpital (dirait) qu'il fermerait. Et la facture Medicare-for-all exige que les paiements restent aux tarifs Medicare actuels. Dans une certaine mesure, nous appuyons donc essentiellement un projet de loi qui fermera tous les hôpitaux. »

Je pense que Delaney a tort à ce sujet. Une grande partie du système de soins de santé pourrait s'adapter à un taux d'assurance-maladie, en partie parce que le volume des services de santé augmenterait si tout le monde était couvert et tout était gratuit au point de service. Mais tous les hôpitaux ou médecins ne pouvaient pas s'adapter – en particulier dans les zones rurales. Et si les soins de santé deviennent encore plus une activité en volume qu'aujourd'hui, cela pourrait signifier de longues attentes, car la demande augmenterait beaucoup plus rapidement que l'offre. Il y a donc de réels compromis à faire ici, et les démocrates devraient en débattre.

3) Pourquoi les Américains devraient-ils faire confiance au gouvernement pour décider de ce qui est et n'est pas couvert par l'assurance maladie?

Les plans Medicare-for-all et Medicare-for-more envisagent que le gouvernement structure le principal régime d'assurance maladie du pays. Mais que se passe-t-il lorsque les républicains sont en charge de ce plan et décident que l'avortement et les pilules contraceptives du plan B ne devraient pas être couverts? Ou qu'il devrait y avoir une exigence de travail pour les adultes valides qui veulent une assurance maladie? L'administration Trump a récemment approuvé la demande du Wisconsin d'ajouter une exigence de travail à Medicaid, par exemple.

Il y a également d'autres préoccupations. Le regretté grand économiste de la santé Uwe Reinhardt a soutenu le paiement unique, mais il m'a dit une fois qu'il pensait que le système de gouvernement américain était «trop corrompu» pour le faire fonctionner. «Lorsque vous allez à Taïwan ou au Canada», a déclaré Reinhardt, «le type de lobbying que nous avons ici est illégal là-bas. Vous ne pouvez pas payer de l'argent pour influencer le parti de la même manière. Par conséquent, les bureaucrates qui gèrent ces systèmes sont à peu près isolés de ces pressions. Ici, vous avez essentiellement un conseil d'administration au sein du comité des voies et moyens de la Chambre qui reçoit de l'argent des lobbyistes à la fois au stade de la rédaction réglementaire et pendant les opérations normales. »

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Le républicain de l'Iowa, Chuck Grassley, préside le comité sénatorial des finances. Et si son comité avait compétence sur le seul régime d’assurance du pays?
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Si le gouvernement dirige le principal assureur santé du pays, l’intégralité de l’industrie des soins de santé pourrait se tourner vers le lobbying auprès du gouvernement fédéral. Et l'industrie des soins de santé est puissante. Ce n'est pas seulement riche – il est également réparti entre les hôpitaux, les médecins et les infirmières et les fabricants de médicaments et d'appareils, dans chaque district du Congrès. Comment empêchez-vous le système de s'effondrer dans la corruption?

4) Pourquoi devriez-vous ou ne devriez-vous pas partager les coûts au point de service?

Le rôle du partage des coûts est une question difficile dans la politique de santé. Les factures doivent être payées quoi qu'il arrive. La question est de savoir quand ils sont payés et par qui. L’argument en faveur du financement de tous les soins par le biais de taxes ou de primes est que les gens ne devraient pas avoir à se soucier de l’argent lorsqu’ils sont au cabinet du médecin. L'argument en faveur de l'ajout de copaiements, de franchises et d'autres formes de paiement au point de service est qu'ils devraient le faire.

Les preuves à ce sujet sont claires dans les deux sens. Premièrement, le partage des coûts amène vraiment les gens à utiliser globalement moins de soins de santé. Deuxièmement, les gens ne savent pas quels soins de santé prioriser et lesquels ignorer, ce n'est donc pas un moyen médicalement efficace d'aider les gens à faire des choix.

Une théorie précieuse dans les soins de santé, cependant, est pourrait être. Lorsque la Loi sur les soins abordables a été adoptée, il y avait beaucoup de battage médiatique au sujet de la recherche sur l'efficacité comparative. L'idée était de financer des recherches sur les traitements les plus rentables, puis les assureurs, qu'ils soient publics ou privés, pourraient pousser les gens vers les traitements de la plus haute valeur, éventuellement en ajoutant plus de partage des coûts lorsque les gens choisissaient un moins efficace chemin. Le projet de loi de la Loi sur les soins abordables a même créé l'Institut de recherche sur les résultats axés sur les patients pour financer davantage de ces recherches, ce qui, pour autant que je sache, a eu très peu d'effets sur le système de soins de santé.

Mais c'est le deuxième niveau du débat sur le partage des coûts. Si le gouvernement est le seul ou le principal assureur et que tous les soins sont gratuits au point de service, alors le principal moyen pour le gouvernement de pousser les gens vers des traitements et des prestataires plus efficaces est de refuser de couvrir les alternatives, ce qui est plus draconien que le les preuves peuvent généralement étayer. (Il peut faire autre chose du côté des prestataires, mais c'est un débat différent.) D'un autre côté, les gens devraient-ils vraiment consulter les tarifs à l'hôpital?

5) En excluant l'Amérique, quel pays a le meilleur système de santé au monde?

Ce serait mon choix pour une question à laquelle chaque candidat doit répondre. Leurs réponses seraient révélatrices du point de vue de leur utopie espérée en matière de soins de santé, mais aussi de leur connaissance des politiques de santé.

Le Canada et le Royaume-Uni dominent les discussions américaines pour des raisons de proximité et de langue. Mais cela déforme notre conversation sur les soins de santé de façon étrange. Les deux pays ont des systèmes de santé exceptionnellement centrés sur le gouvernement – le Canada est assez proche du véritable payeur unique, tandis que le Royaume-Uni est plus proche de la médecine socialisée – et ils ont des inconvénients particuliers, à savoir qu'ils ont tendance à avoir des temps d'attente plus longs pour les soins. De nombreux experts en santé préfèrent les systèmes allemand, français, singapourien et australien, mais leur couverture est moindre.

6) Que feriez-vous pour améliorer les résultats de santé américains au-delà de l'assurance maladie?

Les experts en santé publique estiment que les soins de santé ne représentent qu'environ 10% des résultats pour la santé. Les 90% restants sont répartis entre le comportement individuel (40%), la génétique (30%) et les facteurs sociaux et environnementaux (20%). Donc, la plupart de ce qui nous rend en bonne santé ou malades ne se produit pas dans un hôpital ou un cabinet médical et n'est pas couvert par une assurance.

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Une autre façon de penser à ce sujet est plus simple, mais plus sombre: depuis le passage de la Loi sur les soins abordables, plus d'Américains que jamais sont couverts par une assurance maladie. Mais l'espérance de vie américaine est en baisse. Les conducteurs ici sont les suicides et les surdoses de drogues, les soi-disant «morts du désespoir». Dans un autre sens, c'est l'inégalité – les riches voient toujours des gains de longévité, tandis que les pauvres voient leur espérance de vie chuter. Rien de tout cela ne sera résolu en réaménageant la couverture d'assurance.

Les données sur la mortalité font la une des journaux ici, mais il y a bien plus de matière à réflexion. Il y a l'environnement bâti. Voici comment nous taxons, ou ne taxons pas, l'alcool, les cigarettes et le sucre. Il existe un traitement pour la toxicomanie et la réduction du plomb dans les communautés pauvres. Il y a la nourriture que nous faisons ou ne subventionnons pas, la sécurité des communautés, les particules dans l'air que les enfants respirent.

L'assurance maladie concerne fondamentalement la manière dont nous payons les soins médicaux. C’est une partie importante de notre vie et de notre santé, mais pas une partie dominante. Ce que ferait un candidat au sujet de l'assurance maladie devrait être un élément d'un programme plus large pour la santé.

7) Que feriez-vous pour accélérer l'innovation médicale?

En 2003, le président George W. Bush a adopté le Medicare Prescription Drug Benefit, mieux connu sous le nom de Medicare Part D. Le plan a ajouté la couverture des médicaments d'ordonnance à Medicare, mais il a remis le système à des assureurs privés et interdit au gouvernement de négocier des prix à la baisse. fait ailleurs dans le programme.

Une décennie plus tard, les conservateurs se sont vantés que Medicare Part D était sous le budget. Mais les économies provenaient, en grande partie, d'une source alarmante: «une baisse du nombre de nouveaux médicaments qui devraient arriver sur le marché», selon les administrateurs de Medicare.

Le ralentissement de l'innovation pharmaceutique est largement reconnu, bien documenté et profondément troublant. La plupart des Américains ont une assurance maladie. La plupart des Américains peuvent obtenir des soins s'ils en ont besoin. Ce qui importe au moment de la crise, ce n'est donc pas seulement de savoir si quelqu'un est couvert, mais ce que cette couverture peut acheter. La meilleure assurance au monde ne nous sauvera pas si nos antibiotiques sont à la traîne des bactéries résistantes aux médicaments.

Cela est particulièrement urgent pour les démocrates, car le meilleur argument contre la fixation centralisée des prix est que cela ralentira l'innovation. Quels sont donc les plans des démocrates pour stimuler l'innovation dans le domaine des soins de santé? Sanders, pour sa part, a une idée intéressante d'utiliser des prix pour générer de nouvelles voies de développement pharmaceutique, mais il est l'un des seuls démocrates à avoir un plan dans ce sens, et il n'en parle pas souvent. Il serait bon que tous y réfléchissent davantage.

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