Avantage commercial à Medicare: Soutenir les membres tout au long du cycle de vie de l'assurance maladie


Cet article est sponsorisé par Convey Health Solutions.

Alors que de plus en plus d'Américains vieillissent dans l'assurance-maladie, les régimes de santé qui soutiennent les marchés de l'assurance collective et des employeurs s'efforcent constamment de faire passer ces retraités à leurs régimes Medicare parrainés par le gouvernement au cours de la prochaine phase de leur vie.

Une variété de facteurs jouent dans cette stratégie de fidélité à la marque, et «un facteur important est l'expérience des membres», a déclaré Ameerah Murray-Whitaker, vice-président de la prestation de produits et de services pour Convey Health Solutions. Les plans peuvent améliorer l'expérience des membres grâce à la transition vers Medicare Advantage (MA) et au-delà. En garantissant des processus administratifs optimisés, les régimes de santé peuvent facilement gérer les complexités des marchés hautement réglementés de Medicare et éviter les membres confus et déçus.

Les plans qui administrent MA en interne ont souvent des difficultés avec les processus administratifs. Ils constatent que dans la plupart des cas, l'investissement et le temps nécessaires pour apporter des améliorations sont bien supérieurs à l'effort requis pour sélectionner un partenaire d'externalisation.

Le secteur de l'assurance maladie continue d'être à la traîne par rapport à la plupart des autres secteurs commerciaux américains en termes d'amélioration de la productivité, selon McKinsey. Ces types de pénuries administratives et technologiques contribuent à des dépenses inutiles entre 760 et 935 milliards de dollars par an dans le système de santé américain.

L'ajout de coûts est une préoccupation sur le marché concurrentiel de l'AMM à faible marge. Au cours de la période d'inscription ouverte à Medicare pour 2020, une tendance significative était que 83% des consommateurs choisissaient des plans avec des primes de 0 $. Cependant, toute augmentation du nombre de membres en offrant ces plans populaires avec des opérations inefficaces peut être temporaire.

Lors de l'optimisation des opérations, il n'est pas conseillé de simplement transférer les solutions et les processus qui ont fonctionné avec succès pour les opérations du plan commercial dans les opérations de MA. Cela met la conformité en péril et introduit des inefficacités de flux de travail qui compromettent l'expérience des membres et les évaluations de qualité – des conséquences qui peuvent réduire les revenus du CMS.

Reconnaissant les problèmes liés à l'adaptation des processus existants, certains plans ont choisi de faire cavalier seul et de développer des technologies personnalisées pour soutenir leurs propres processus internes. Mais dans la plupart des cas, cet état d'esprit est également à courte vue, entraînant des améliorations à court terme, mais une incapacité à suivre le rythme du changement à long terme. Le résultat est un investissement beaucoup plus important sur la route.

«Bien que les payeurs puissent grandement bénéficier d'un partenariat avec les fournisseurs de solutions MA, l'un des principaux défis auxquels ils sont confrontés est de trouver une technologie spécialement conçue qui prend en charge les objectifs stratégiques sans sacrifier la conformité ou l'efficacité», a déclaré Murray-Whitaker. «Les payeurs adoptent souvent une approche fragmentaire et finissent par s'interfacer avec 20 fournisseurs ou plus, tout en ajoutant des solutions complémentaires en interne pour tout ce que les plates-formes de leurs fournisseurs ne prennent pas en charge. Le résultat est une complexité et un coût inutiles. »

En revanche, travailler avec un partenaire de confiance et de source unique spécialisé dans l'AM peut soulager cette douleur tout en maximisant l'efficacité.

Une solution Medicare de bout en bout

«La première étape devrait être d’identifier une plate-forme unique conçue pour le marché de l’AM, qui peut s’intégrer de manière efficace et efficiente à une variété de partenaires de plans de santé et qui soutiendra les autres offres du payeur, y compris les prestations complémentaires», a déclaré Murray-Whitaker. Les ressources nécessaires pour relever les défis de la réglementation et de la conformité rendent particulièrement critique l'identification d'un fournisseur qui fournit une expertise gouvernementale approfondie ainsi qu'un modèle de services gérés pour aider à soutenir le marché hautement réglementé des MA.

Les évaluations des fournisseurs doivent comprendre les éléments suivants:

  • Gestion de la pré-inscription via l'inscription
  • Intégration au CMS
  • Capacité à soutenir le marketing
  • Facturation, facturation et traitement des paiements
  • Gestion des réclamations et des appels
  • Administration des réclamations et rapports sur les données de rencontre
  • Gestion et traitement du courrier entrant et sortant
  • Services aux membres et technologie de l'expérience client

Où commencer?

Investir et mettre en œuvre une solution alternative pour servir le marché de l'AMM peut sembler une tâche ardue. Commencer petit et construire une plate-forme composant par composant n'est pas la solution, car cette approche peut finalement aboutir à des opérations peintes dans un coin, nécessitant des investissements encore plus importants à l'avenir.

Les plans de santé qui choisissent un partenaire à fournisseur unique pour soutenir leurs programmes Medicare doivent tenir compte de plusieurs facteurs. Recherchez une expérience approfondie des marchés gouvernementaux, une excellente réputation, une expérience démontrable en matière de conformité et un soutien efficace. Après la mise en œuvre, Murray-Whitaker a déclaré que «le fournisseur devrait avoir des redondances et des protocoles de récupération qui garantissent que tout problème imprévu est facilement identifié et corrigé.»

La solution résultante devrait garantir aux plans de MA qu'ils ont réduit les risques et établi des processus back-end qui serviront la croissance de leurs activités de MA, car moins de points de contact signifie moins d'exposition à la variabilité. Dans un environnement de bout en bout, les mises à jour logicielles dans un composant n'entraîneront pas l'échec d'une autre partie du système. La fonctionnalité point à point dans tout l'écosystème du plan se traduira par une plus grande fonctionnalité globale.

De nombreux plans ne considèrent pas l'échange proactif de logiciels comme une décision commerciale avant-gardiste. Cependant, une solution prête à mettre en œuvre spécialisée dans l'AMM, conforme à toutes les réglementations et allégeant les coûts et la complexité, peut donner aux plans plus de ressources à consacrer à l'innovation. Cela les aidera à se démarquer, à garder les membres heureux et à s’assurer qu’ils fournissent les meilleurs soins possibles à chaque étape de la vie du membre.

Convey Health Solutions se concentre sur la création de technologies et de services spécifiques qui peuvent répondre de manière unique aux besoins des régimes de santé parrainés par le gouvernement. Convey propose des solutions de gestion des régimes et des membres, des prestations complémentaires et des conseils pour le monde de la santé en rapide évolution. Apprendre encore plus.

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