Certains plans de santé à court terme paient une commission de 40%: House Energy Investigators


La rotonde du Capitole des États-Unis La rotonde du Capitole des États-Unis (Crédit: Diego M. Radzinschi)

Les législateurs démocrates de la House Energy and Commerce Committee qui détestent l'assurance maladie à court terme ont constaté que le marché de ce produit était superbe en 2019.

Neuf assureurs qui ont fourni des données aux enquêteurs du comité ont déclaré avoir 3 millions d'adhérents à l'assurance maladie de courte durée en 2019, en hausse de 27% par rapport au nombre d'inscrits en 2018.

Le nombre d'adhésions aux polices d'assurance maladie de courte durée par le biais des programmes d'association est passé à 600 millions en 2019, passant de 600000 à 2,2 millions.

Quatorze émetteurs et distributeurs qui travaillent avec des courtiers ont payé des commissions aux courtiers de 10% à 40% pour vendre une assurance maladie à court terme, avec un taux de commission moyen de 23%, écrivent les responsables du comité dans un rapport résumant le travail des enquêteurs.

Ressources

  • Un lien vers le rapport House Energy sur l'assurance maladie de courte durée est disponible ici.
  • Un article sur l'approche du Colorado en matière de réglementation de l'assurance maladie à court terme est disponible ici.

Cela se compare à une commission typique d'environ 2% pour les principaux régimes d'assurance médicale individuelle qui répondent aux normes d'assurance individuelles individuelles de la Loi sur les soins abordables (ACA), écrivent les responsables.

Les défenseurs de l'assurance maladie de courte durée affirment que le produit peut fournir des montants modestes de couverture, à un prix relativement bas, pour les consommateurs sains et non assurés qui ont un besoin temporaire de couverture et qui ne veulent pas passer par l'assurance médicale maladie majeure ACA processus de demande; besoin d'acheter une couverture en dehors de l'ordinaire, du 1er novembre au 1er décembre. 15 période d'adhésion ouverte à l'assurance maladie majeure individuelle; veulent des franchises plus faibles et des réseaux de prestataires plus importants que ceux offerts par les principales polices médicales individuelles; ou ne sont pas admissibles à suffisamment de subventions de crédit d'impôt pour primes ACA pour rendre la couverture d'assurance médicale principale individuelle abordable.

Les responsables de House Energy soutiennent dans leur rapport que, trop souvent, les assureurs et les courtiers génèrent des ventes d'assurance maladie à court terme en dénaturant la nature du produit.

Certains émetteurs d'assurance maladie à court terme, par exemple, ont déclaré qu'ils offraient des prestations de test COVID-19, même si le mandat fédéral temporaire des prestations de test COVID-19 exonérait les émetteurs d'assurance maladie à court terme.

Les responsables de House Energy citent un sondage réalisé par la Brookings Institution. Les analystes ont mené une enquête «client mystère» auprès de neuf agents et courtiers sur le marché de l'assurance maladie à court terme, que le gouvernement fédéral appelle désormais officiellement le marché de «l'assurance à court terme et à durée limitée» (STLDI).

Les agents et les courtiers «« surestimaient souvent considérablement le degré de couverture qu’un plan (STLDI) fournirait et dénaturaient parfois les conditions du plan », écrivent les responsables de House Energy. "En plus de déformer de manière significative la nature de la couverture STLDI, les agents et les courtiers ont également fourni des informations trompeuses ou fausses sur les circonstances dans lesquelles les symptômes, le diagnostic et le traitement du COVID-19 seraient considérés comme une condition préexistante."

L'histoire

Avant 2014, lorsque la plupart des principales normes d'assurance médicale et de l'interdiction de souscription médicale de l'ACA sont entrées en vigueur, la plupart des États autorisaient les émetteurs d'assurance maladie à court terme et les principaux émetteurs d'assurance médicale à utiliser la souscription médicale.

Les émetteurs des deux types de couverture pouvaient décider de ce qu'ils voulaient couvrir et plafonner les versements annuels et à vie des prestations.

En 2014, l'ACA a commencé à empêcher les principaux émetteurs d'assurance médicale d'utiliser des facteurs de santé personnels autres que le lieu et l'âge pour décider de vendre ou non la couverture et d'utiliser des facteurs de santé autres que le lieu, l'âge et le tabagisme lors de la tarification de la couverture.

L'ACA a également imposé de nombreux mandats de prestations, y compris des interdictions et des plafonds annuels sur les prestations annuelles et à vie pour les services de «santé essentiels» couverts, tels que les soins de santé pour patients hospitalisés.

L'ACA a imposé l'adéquation du réseau de fournisseurs lâche et les règles de limite maximale des dépenses directes.

Les règles de l'ACA signifient que tout le monde peut désormais souscrire une assurance médicale individuelle majeure et obtenir une couverture illimitée pour les problèmes catastrophiques, tels que les transplantations d'organes, mais qu'une personne qui achète la couverture la moins chère et obtient une jambe cassée ou un appendice rompu peut avoir à choisir parmi une courte liste de médecins disponibles, et face à une franchise individuelle annuelle de 6 900 $ en 2020. Beaucoup de ces politiques ne paient les soins non urgents que dans la région.

De nombreuses personnes non assurées ont des raisons de ne pas être assurées, ce qui leur donnerait la possibilité de souscrire une assurance médicale individuelle majeure à tout moment de l'année. Mais le système de «période d'inscription ouverte» de l'ACA empêcherait de nombreuses personnes non assurées de souscrire une assurance médicale individuelle majeure du 16 décembre au 31 octobre.

Les rédacteurs de l'ACA ont inclus une disposition qui permet aux autorités de réglementation d'exempter l'assurance maladie à court terme des principaux avantages médicaux et règles de souscription de l'ACA.

Dans de nombreux États, un émetteur d'assurance maladie à court terme peut toujours recourir à la souscription médicale, exclure la couverture de la grossesse et des soins de santé mentale et concevoir les prestations comme il le souhaite.

Le résultat est que, dans un État comme le Missouri, qui est chaud à l'assurance maladie à court terme, une femme de 35 ans à Kansas City avec de graves problèmes de santé pourrait ne pas pouvoir obtenir d'assurance maladie à court terme.

Une femme de 35 ans en bonne santé à Kansas City pourrait obtenir trois mois d'assurance maladie à court terme auprès de Blue Cross et Blue Shield de Kansas City, avec accès à des prestataires de soins de santé hors zone, et une franchise de 2500 $, avec un Couverture maximale à vie de 5 millions de dollars, pour moins de 85 $ par mois, selon Kansas City Blue.

Si elle voulait maintenir une couverture similaire à court terme pendant environ un an, avec une couverture de médicaments génériques, elle paierait environ 160 $ ​​par mois.

La femme devrait se qualifier pour une période d'inscription spéciale pour acheter une assurance médicale majeure via eHealth dès maintenant. Si elle était qualifiée pour souscrire une assurance médicale majeure, mais n’était pas éligible aux subventions de crédit d’impôt sur les primes, elle devrait payer au moins environ 400 $ par mois. La franchise la plus basse disponible ne serait que de 1 600 $, et elle aurait accès à des prestations de grossesse et de soins de santé mentale, mais la couverture proviendrait d'un transporteur peu connu à Kansas City, et elle devrait choisir parmi une liste limitée de médecins.

La politique

Pour les actuaires des compagnies d'assurance maladie, une terreur est la possibilité qu'un assureur santé concurrent confronté à des règles moins restrictives puisse utiliser des prix plus bas pour attirer les membres plus jeunes et en meilleure santé et tuer l'assureur qui est obligé d'offrir de meilleures prestations.

En raison de cette préoccupation «antisélection», de nombreux dirigeants de sociétés d'assurance maladie considèrent l'existence de polices d'assurance maladie à court terme peu réglementées comme une menace pour la stabilité du marché majeur de l'assurance médicale individuelle conforme à l'ACA et pour tout autre effort de vente assurance médicale majeure sans souscription médicale.

Lorsque Barack Obama était président, les régulateurs fédéraux ont tenté de répondre à cette préoccupation en plafonnant la durée des polices d'assurance maladie à court terme à trois mois.

L'administration du président Donald Trump a établi des règlements qui donnent aux États et aux assureurs la possibilité d'utiliser des extensions pour maintenir la même couverture d'assurance maladie à court terme en place pendant une période pouvant aller jusqu'à trois ans.

Certains États, comme la Californie, ont réagi en interdisant la vente de toute assurance maladie à court terme.

D'autres États, comme le Colorado, ont tenté de trouver un terrain d'entente, en imposant des avantages et des règles de souscription et une assurance maladie à court terme, mais en omettant des règles qui semblent ne pas convenir à une assurance maladie à court terme.

Les démocrates les plus visibles de la Chambre sont désormais extrêmement hostiles à l'assurance maladie à court terme. Dans le communiqué de presse annonçant le nouveau rapport sur l'assurance maladie à court terme, par exemple, les dirigeants de House Energy appellent toutes les polices d'assurance maladie à court terme des «plans indésirables».

Les membres de la Chambre ont voté lundi 234-179 pour adopter H.R.1425, un projet de loi qui pourrait imposer un plafond législatif fédéral de trois mois sur la durée de la couverture d'assurance maladie à court terme.

Autres résultats énergétiques de la maison

Dans le nouveau rapport, les responsables de House Energy incluent de nombreuses attaques contre la façon dont les assureurs, les agents et les courtiers décrivent les polices d'assurance maladie à court terme et les limites de couverture des polices.

Ils critiquent également le fait que les émetteurs de polices d'assurance maladie à court terme dépensent environ 48% des revenus de primes en soins de santé, tandis que les principaux émetteurs de régimes médicaux individuels dépensent plus de 80% de leurs revenus de primes en soins de santé.

Les défenseurs de l'assurance maladie à court terme ont reconnu dans le passé qu'il était important d'expliquer clairement les limites des produits, mais ils ont fait valoir que les ratios des frais médicaux ont tendance à être élevés en partie parce que la prime mensuelle de l'assurance maladie à court terme est beaucoup plus faible et les émetteurs d'assurance-maladie temporaire sont confrontés à de nombreux coûts administratifs et de conformité inévitables auxquels sont confrontés les principaux émetteurs d'assurance médicale.

Si, par exemple, une femme de 35 ans à Kansas City, dans le Missouri, payait 85 $ pour une assurance maladie à court terme, et qu'environ la moitié de la prime allait à des articles autres que les soins de santé, elle dépenserait environ 42,50 $ par mois. sur des éléments autres que les soins de santé.

Si elle payait 400 $ par mois pour une couverture médicale majeure et que 15% de ses primes allaient à des articles autres que les soins de santé, elle dépenserait 60 $ par mois de ce montant pour des articles autres que les soins de santé.

Les responsables de House Energy soutiennent que les émetteurs d'assurance maladie à court terme appliquent souvent les règles de couverture et les exigences de documentation des réclamations de manière à rendre la collecte des réclamations difficile.

Les responsables de House Energy examinent également une autre question: dans quelle mesure l’assurance maladie à court terme paie-t-elle les réclamations pour les services couverts lorsque les demandeurs respectent toutes les règles.

Les responsables de House Energy affirment qu’ils croient que «certains assureurs évitent souvent de payer des réclamations médicales alors que la palourde devrait être légitimement couverte par les termes du contrat».

"Dans un certain nombre de plaintes examinées par le comité, les consommateurs ont engagé un avocat extérieur pour régler leurs réclamations ou déposé des plaintes auprès des autorités de réglementation de l'Etat", écrivent des responsables. «Le refus de STLDI de payer des réclamations légitimes peut entraîner un énorme fardeau financier pour les consommateurs. Les consommateurs qui ne peuvent pas se permettre de retenir les services d'un avocat peuvent avoir un impact négatif sur leur cote de crédit et se retrouver avec des milliers de dollars de dettes médicales. Le processus de règlement d'une réclamation peut prendre plusieurs mois, ce qui peut affecter la cote de crédit des consommateurs. »

Recommandations des enquêteurs de House Energy

Les enquêteurs qui ont travaillé sur le rapport House Energy n'ont pas appelé à une interdiction totale des ventes d'assurance maladie à court terme. Ils ont dit que le Congrès ou les États devraient:

  • Limitez la durée des polices d'assurance maladie à court terme à 90 jours.
  • Imposer «toutes les protections imbriquées des consommateurs de l'ACA» aux polices d'assurance maladie à court terme.
  • Empêchez les gens d'acheter plus d'une police d'assurance maladie à court terme en un an.
  • Empêchez les gens d'acheter une assurance maladie à court terme pendant la période d'adhésion ouverte à l'assurance maladie individuelle majeure de l'ACA.
  • Exiger que les polices d'assurance maladie à court terme soient vendues uniquement en personne, pour éviter les tactiques de marketing agressives par téléphone.

– Lis Les assureurs-maladie à court terme se mobilisent aussi: Jeff Smedsrud, sur ThinkAdvisor.

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