Efficacité comparative des différentes voies de traitement pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes | Psychiatrie | Réseau JAMA ouvert



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Question
Quelle est l'efficacité réelle des différentes voies de traitement des troubles liés à l'usage d'opioïdes?

Résultats
Dans cette étude comparative d'efficacité portant sur 40885 adultes souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes qui a comparé 6 voies de traitement différentes, seul le traitement par buprénorphine ou méthadone était associé à un risque réduit de surdosage et d'utilisation de soins actifs graves liés aux opioïdes par rapport à l'absence de traitement pendant 3 et 12 ans. mois de suivi.

Sens
La méthadone et la buprénorphine ont été associées à une réduction du surdosage et de la morbidité liée aux opioïdes par rapport au traitement par antagonistes des opioïdes, au traitement en milieu hospitalier ou aux interventions comportementales ambulatoires intensives et peuvent être utilisées comme traitements de première intention pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes.

Importance
Bien que les essais cliniques démontrent l'efficacité supérieure des médicaments pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes (MOUD) par rapport aux traitements non pharmacologiques, les données nationales sur l'efficacité comparative des voies de traitement réelles font défaut.

Objectif
Examiner les associations entre les voies de traitement des troubles liés à l'usage d'opioïdes (OUD) et le surdosage et l'utilisation des soins de courte durée liés aux opioïdes comme indicateurs de la récidive du OUD.

Conception, cadre et participants
Cette étude rétrospective de recherche d'efficacité comparative a évalué les demandes non identifiées de l'entrepôt de données OptumLabs de personnes âgées de 16 ans ou plus avec OUD et couverture commerciale ou Medicare Advantage. Le trouble lié à l'usage d'opioïdes a été identifié sur la base d'une ou plusieurs demandes d'hospitalisation ou de 2 ou plusieurs demandes de consultation externe pour les codes de diagnostic OUD dans les 3 mois d'intervalle; Une ou plusieurs réclamations pour OUD plus les codes de diagnostic pour une surdose liée aux opioïdes, une infection liée à l'injection, ou une désintoxication pour patients hospitalisés ou des services résidentiels; ou réclamations MOUD entre le 1er janvier 2015 et le 30 septembre 2017. L'analyse des données a été effectuée du 1er avril 2018 au 30 juin 2019.

Expositions
L'une des 6 voies de traitement qui s'excluent mutuellement, y compris (1) aucun traitement, (2) désintoxication en milieu hospitalier ou services résidentiels, (3) santé comportementale intensive, (4) buprénorphine ou méthadone, (5) naltrexone et (6) santé comportementale non intensive .

Principaux résultats et mesures
Surdosage lié aux opioïdes ou utilisation grave en soins aigus pendant 3 et 12 mois après le traitement initial.

Résultats
Un total de 40885 individus avec OUD (âge moyen (ET), 47,73 (17,25) ans; 22172 (54,2%) hommes; 30332 (74,2%) blancs) ont été identifiés. Pour le traitement OUD, 24258 (59,3%) ont reçu une santé comportementale non intensive, 6455 (15,8%) ont reçu une désintoxication en milieu hospitalier ou des services résidentiels, 5123 (12,5%) ont reçu un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone, 1970 (4,8%) ont reçu une santé comportementale intensive, et 963 (2,4%) ont reçu un traitement MOUD avec de la naltrexone. Au cours du suivi de 3 mois, 707 participants (1,7%) ont subi une surdose et 773 (1,9%) ont eu une utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes. Seul le traitement par buprénorphine ou méthadone était associé à une réduction du risque de surdosage pendant 3 mois (rapport de risque ajusté (AHR), 0,24; IC à 95%, 0,14-0,41) et 12 mois (AHR, 0,41; IC à 95%, 0,31 -0,55) suivi. Le traitement par la buprénorphine ou la méthadone a également été associé à une réduction de l'utilisation des soins actifs graves liés aux opioïdes pendant 3 mois (AHR, 0,68; IC à 95%, 0,47-0,99) et 12 mois (AHR, 0,74; IC à 95%, 0,58- 0,95) suivi.

Conclusions et pertinence
Le traitement par buprénorphine ou méthadone a été associé à une réduction du surdosage et de l'utilisation grave des soins de courte durée liés aux opioïdes par rapport à d'autres traitements. Des stratégies pour lutter contre la sous-utilisation du MOUD sont nécessaires.

Le fardeau croissant des troubles liés à l'usage d'opioïdes (OUD) a entraîné une augmentation de la morbidité et de la mortalité liées aux opioïdes, avec 47600 décès par surdose rien qu'en 2017.1-3 De 2002 à 2012, les coûts d'hospitalisation attribuables à une surdose liée aux opioïdes ont augmenté de plus de 700 millions de dollars par année.4 Les complications de santé associées, telles que l'hépatite C, l'infection à VIH et les infections graves liées aux injections, sont également en augmentation.5-7 De plus, étant donné que les taux de décès liés aux opioïdes ont augmenté malgré la diminution de l'offre d'opioïdes sur ordonnance, il est de plus en plus reconnu qu'une plus grande attention doit être accordée à l'amélioration de l'accès à un traitement efficace des OUD.8, 9

Les médicaments pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes (MOUD) sont efficaces et améliorent la mortalité, la rétention du traitement et la rémission, mais la plupart des personnes atteintes de troubles de la consommation humaine ne sont pas traitées.dix-15 De nombreuses régions des États-Unis n'ont pas accès aux prescripteurs de buprénorphine, et seuls quelques programmes de traitement de la toxicomanie offrent toutes les formes de MOUD.16-18 Ce manque d'accès a entraîné un écart de traitement d'environ 1 million de personnes avec OUD non traitées avec MOUD par an.19

Les études d'efficacité comparatives représentatives au niveau national de la MOUD par rapport au traitement non pharmacologique sont limitées. Une étude antérieure12 a comparé MOUD avec des traitements psychosociaux, mais était limité à une population du Massachusetts Medicaid. Études20-23 examen du traitement OUD parmi les populations représentatives au niveau national ont examiné les tendances dans l'initiation de MOUD, les modèles de traitement OUD, et l'efficacité de différents types de MOUD à réduire le surdosage en utilisant Medicaid et les données de réclamations commerciales. Cependant, aucune de ces études20-23 ont comparé l'efficacité du MOUD avec des traitements non pharmacologiques dans un échantillon national. Malgré un meilleur accès aux soins médicaux, seuls quelques patients assurés commercialement sont traités par MOUD, et les traitements uniquement psychosociaux continuent d'être courants, ce qui suggère qu'une meilleure compréhension de l'efficacité comparative de ces différents traitements est nécessaire.21

Dans cette étude, nous avons utilisé une grande base de données représentative à l'échelle nationale d'individus assurés commercialement et de Medicare Advantage (MA) pour évaluer l'efficacité de la MOUD par rapport à un traitement non pharmacologique. Cette étude d'efficacité comparative rétrospective a été conçue pour éclairer les décisions de traitement prises par les décideurs, les assureurs, les praticiens et les patients.

Nous avons mené une étude de recherche d'efficacité comparative à l'aide de l'entrepôt de données OptumLabs, qui comprend des réclamations médicales, de santé comportementale et de pharmacie pour les inscrits commerciaux et MA.24 La base de données représente un mélange varié d'âges, de races / ethnies et de régions géographiques à travers les États-Unis. Notre analyse a utilisé des données de réclamations administratives non identifiées. La fenêtre d'identification des OUD pour cette étude était du 1er janvier 2015 au 30 septembre 2017. L'étude a utilisé les données des réclamations du 3 octobre 2014 au 31 décembre 2017, afin de prévoir une période de 90 jours pour garantir un non-opioïde. une période d'abstinence et un minimum de 90 jours de suivi pour toutes les personnes avec un diagnostic de trouble de la personnalité humaine. L'analyse des données a été effectuée du 1er avril 2018 au 30 juin 2019. Étant donné que cette étude impliquait une analyse de données préexistantes et non identifiées, le comité d'examen institutionnel de Chesapeake l'a jugée exemptée de l'approbation du comité d'examen institutionnel. Cette étude a suivi la ligne directrice de la Société internationale pour la pharmacoéconomie et la recherche sur les résultats (ISPOR).25

Nous avons défini OUD comme une ou plusieurs demandes d'hospitalisation ou 2 ou plusieurs demandes de soins ambulatoires pour Classification internationale des maladies, neuvième révision (CIM-9) ou Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (CIM-10) codes de diagnostic de la dépendance aux opioïdes survenus dans les 3 mois d'intervalle; 1 ou plusieurs demandes de codes de diagnostic pour la dépendance aux opioïdes, la consommation d'opioïdes ou l'abus d'opioïdes plus les codes de diagnostic pour une rencontre liée à une surdose d'opioïdes ou une infection liée à l'injection, la désintoxication des patients hospitalisés liée aux opioïdes ou les services résidentiels; ou les demandes de MOUD ou de désintoxication (eFigure 1 dans le Supplément). L'inclusion de la cohorte nécessitait la présence d'un OUD et l'âge de 16 ans ou plus; couverture médicale, pharmaceutique et comportementale commerciale ou MA; et inscription continue pendant 3 mois avant et après la date de début du traitement OUD. Pour ceux du groupe sans traitement, une date d'index de début de traitement a été choisie au hasard qui correspondait aux groupes traités (eAppendice 1 dans le Supplément).

Nous avons examiné les traitements reçus dans les 3 mois suivant le diagnostic de l'OUD au cours des 90 premiers jours après l'entrée de la cohorte pour identifier les modèles de traitement (eFigure 2 dans le supplément). Nous avons catégorisé les individus dans 1 des 6 désignations de parcours mutuellement exclusifs en fonction du traitement initial: (1) pas de traitement, (2) désintoxication pour patients hospitalisés ou services résidentiels, (3) santé comportementale intensive (hospitalisation ambulatoire intensive ou partielle), (4) buprénorphine ou la méthadone, (5) la naltrexone, et (6) uniquement la santé comportementale non intensive (counseling ambulatoire) (eAppendice 2 du Supplément). De plus, nous avons examiné la durée moyenne du traitement MOUD en jours.

La classification des voies de traitement a été informée par une exploration détaillée de la séquence des modalités de traitement fournies aux patients utilisant des allégations médicales et pharmaceutiques (eFigure 3 dans le supplément). Pour cette étude, conformément à une conception en intention de traiter, les patients ont été affectés au traitement initial reçu.

Nos critères de jugement principaux étaient le surdosage ou l'utilisation grave de soins actifs liés aux opioïdes, définis comme un service d'urgence ou une hospitalisation avec un code de diagnostic d'opioïde primaire. Le surdosage a été identifié sur la base des codes de diagnostic des demandes de consultation pour les soins de santé. Ces rencontres peuvent inclure à la fois un surdosage mortel et non mortel (le manque de données sur la mortalité empêche cette détermination). Pour les personnes activement traitées, la date d'index était la date du premier traitement. Pour les personnes non traitées, la date de l'indice a été fixée au hasard en fonction de la distribution du temps jusqu'au premier traitement parmi les personnes activement traitées. Le risque de résultats indésirables a commencé 1 jour après la date de l'indice; Cependant, comme la séquence temporelle des événements indésirables survenus au cours d'un traitement initial en milieu hospitalier n'a pas pu être établie de manière fiable, le risque de résultats indésirables a débuté un jour après la sortie du patient hospitalisé. Le délai avant l'événement a été calculé comme suit: (date de l'événement – date d'index + 1), ce qui est cohérent avec une analyse en intention de traiter pour toutes les voies de traitement. Les individus ont été censurés au premier résultat, à la désinscription au plan de santé ou à 12 mois. Nous avons sélectionné le surdosage et l'utilisation des soins de courte durée liés aux opioïdes comme résultats cliniques négatifs, ce qui indique probablement une récidive de l'OUD. Ces résultats peuvent sous-estimer la prévalence de la récidive d'OUD car ils représentent des conséquences graves de l'utilisation continue.

Un résultat secondaire était l'admission en désintoxication pour patients hospitalisés ou la réadmission pour ceux qui ont commencé un traitement avec une désintoxication pour patients hospitalisés ou des services résidentiels. Tous les résultats ont été évalués pendant 3 mois et 12 mois après le début du traitement. En l'absence d'événement, les patients ont été suivis jusqu'à la première date de désinscription au régime de santé ou à la fin de la période concernée.

Nous avons utilisé les modèles de régression des risques proportionnels de Cox pour estimer les rapports de risque (HR) pour les critères de jugement primaires et secondaires, en ajustant pour l'âge, le sexe, la race / l'origine ethnique, le type d'assurance, le rang des coûts de base, la santé mentale et les comorbidités médicales et les infections liées aux injections ou surdosage à l'inclusion de l'étude. Pour les comorbidités médicales, nous avons utilisé un indice Elixhauser modifié qui excluait les sous-composants de santé mentale car ils étaient classés séparément.26 Toutes les analyses ont été menées en utilisant une approche en intention de traiter qui attribuait les résultats des patients à leur catégorie de traitement initiale. Nous avons effectué une sous-analyse des patients qui ont reçu de la méthadone ou de la buprénorphine, stratifiés selon la durée du traitement MOUD comme 1 à 30 jours, 31 à 180 jours ou plus de 180 jours.

Pour le résultat secondaire de l'admission en désintoxication pour patients hospitalisés, nous avons effectué une sous-analyse dans laquelle les patients des groupes sans traitement et de santé comportementale non intensive ont été retirés de l'échantillon. Ces 2 voies de traitement étaient, par définition, obligées de ne pas avoir de traitement (pas de groupe de traitement) ou de traitement autre qu'un traitement ambulatoire de santé comportementale (groupe de santé comportementale non intensive) dans les 3 premiers mois de suivi, ce qui les rendait systématiquement différentes. des autres voies évaluées pour ce résultat.

L'analyse de la survie pour tous les résultats a été réalisée à l'aide de courbes de Kaplan-Meier non ajustées et de régression ajustée des risques proportionnels de Cox (procédure PHREG, SAS Enterprise Guide, version 7.13 (SAS Institute Inc)) dans des fenêtres de 3 mois et 12 mois pour examiner le potentiel biais de survie et censure informative. Pour l'analyse non ajustée, le test du log-rank est indiqué; 95% des IC Wald sont rapportés pour les HR ajustés (AHR). L'hypothèse de proportionnalité a été évaluée visuellement et testée en incluant la voie de traitement en tant que covariable en fonction du temps dans le modèle de régression des risques proportionnels de Cox. Les risques semblaient être proportionnels pendant 3 mois, mais il y avait des preuves de non-proportionnalité pour le parcours ambulatoire de santé comportementale au cours de la fenêtre de 12 mois.

Un total de 40885 individus avec OUD (âge moyen (ET), 47,73 (17,25) ans; 22172 (54,2%) hommes; 30332 (74,2%) blancs) ont été identifiés. Au total, 23636 (57,8%) étaient assurés commercialement et 17 249 (42,2%) étaient inscrits à des régimes de MA. Parmi ceux avec MA, 10 322 (25,2%) avaient moins de 65 ans. Des comorbidités liées à la santé mentale dans les trois mois précédant la date de l'indice ont été observées chez 1 942 personnes (45,1%) de la cohorte. La dépression (9733 (23,8%)) et l'anxiété (10 704 (26,2%)) étaient les plus courantes (tableau 1).

La voie de traitement la plus courante était la santé comportementale non intensive (24258 (59,3%)), suivie de la désintoxication des patients hospitalisés ou des services résidentiels (6455 (15,8%)) et de la buprénorphine ou de la méthadone (5123 (12,5%)). L'absence de traitement était plus fréquente (2116 (5,2%)) que la naltrexone (963 (2,4%)) ou la santé comportementale intensive (1970 (4,8%)). La durée moyenne (ET) du séjour en désintoxication pour patients hospitalisés ou dans des services résidentiels était de 7,47 (10,35) jours. Pour les 5048 de ce groupe qui avaient au moins 6 mois d'inscription continue, la durée moyenne (ET) du séjour était de 7,56 (10,99) jours. Pour les 3098 de ce groupe qui avaient au moins 12 mois d'inscription continue, la durée moyenne (ET) du séjour était de 7,64 (12,24) jours.

Le maintien d'une assurance maladie commerciale continue était un défi dans cette cohorte; 19 685 (48,1%) ont été désinscrits 12 mois après la date de l'indice. Les personnes recevant une santé comportementale non intensive présentaient le taux de désinscription le plus faible (11037 (45,5%)), et ceux recevant un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone (2755 (53,8%)) et un traitement MOUD avec de la naltrexone (520 (54,0%)) avaient le taux de désinscription le plus élevé les taux. Aucune différence n'a été trouvée entre ceux qui ont maintenu le recrutement et ceux qui ont été désinscrits en ce qui concerne la race / l'origine ethnique, les comorbidités ou les marqueurs de gravité de l'OUD, y compris ceux ayant des antécédents d'infection par injection, d'hépatite C ou de surdosage. Il n’a pas été possible de faire la distinction entre les désinscriptions attribuables au décès et les désinscriptions pour d’autres raisons (par exemple, les options d’assurance maladie offertes par les employeurs). Les détails sur les caractéristiques démographiques et les comorbidités par groupe de traitement pour les personnes désinscrites sont fournis dans le tableau électronique du Supplément.

Au cours de la période de suivi de 3 mois, 707 participants (1,7%) ont subi une surdose et 773 (1,9%) ont eu un épisode d'utilisation de soins de courte durée lié aux opioïdes. Seules les personnes recevant un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone étaient moins susceptibles de subir une surdose que celles qui ne recevaient aucun traitement (AHR, 0,24; IC à 95%, 0,14-0,41) (tableau 2 et figure 1A). Services de désintoxication ou d'hébergement pour patients hospitalisés (AHR, 0,82; IC à 95%, 0,57 à 1,19), naltrexone (AHR, 0,59; IC à 95%, 0,29 à 1,20), services de santé comportementale non intensifs (AHR, 0,92; IC à 95%, 0,67 à 1,27) ), ou les services de santé comportementale intensive (AHR, 0,81; IC à 95%, 0,50-1,32) n'étaient pas significativement associés à un surdosage.

Le traitement par MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone protégeait également contre l'utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes pendant la période de suivi de 3 mois (AHR, 0,68; IC à 95%, 0,47-0,99) (tableau 2 et figure 1B). La désintoxication des patients hospitalisés ou le traitement des services résidentiels, la naltrexone et les services de santé comportementale intensive n'ont pas été associés de manière significative à une utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes pendant 3 mois (désintoxication en milieu hospitalier ou services résidentiels: AHR, 1,05; IC à 95%, 0,76-1,45; naltrexone: AHR, 1,15; IC à 95%, 0,69 à 1,92; santé comportementale intensive: AHR, 0,84; IC à 95%, 0,54 à 1,30). Les services de santé comportementale non intensifs étaient associés à une réduction de l'utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes (AHR, 0,59; IC à 95%, 0,44-0,80). Le fait de recevoir un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone a continué de protéger contre le surdosage (AHR, 0,41; IC à 95%, 0,31-0,55) et l'utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes (AHR, 0,74; IC à 95%, 0,58-0,95) à 12 mois .

Comparé au traitement MOUD avec la buprénorphine ou la méthadone, tous les groupes de traitement étaient plus susceptibles d'avoir une admission post-traitement en désintoxication pour patients hospitalisés. Les patients qui ont commencé un traitement par désintoxication pour patients hospitalisés ou par des services résidentiels étaient les plus susceptibles de revenir dans les 3 mois (AHR, 3,76; IC à 95%, 2,98 à 4,74) et 12 mois (AHR, 3,48; IC à 95%, 3,02 à 4,01). Cependant, le traitement par la naltrexone ou les services de santé comportementale intensive était également associé à un risque plus élevé d'admission ultérieure en désintoxication au cours des 3 mois (naltrexone: AHR, 2,64; IC à 95%, 1,84-3,78; santé comportementale intensive: AHR, 2,19; 95 % IC, 1,63-2,96) et 12 mois (naltrexone: AHR, 1,98; 95% IC, 1,55-2,52; intensive behavioral health: AHR, 2,08; 95% IC, 1,73-2,50) périodes de suivi.

La durée du traitement pour MOUD était relativement courte. Pendant 12 mois, la durée moyenne (ET) du traitement pour la naltrexone était de 74,41 (70,15) jours et de 149,65 (119,37) jours pour la buprénorphine ou la méthadone. Les personnes qui ont reçu un traitement MOUD de plus longue durée avec de la buprénorphine ou de la méthadone présentaient des taux plus faibles de surdosage (figure 2A) ou d'utilisation de soins actifs graves liés aux opioïdes (figure 2B).

À la fin des 12 mois, 1198 (3,6%) de ceux qui n'ont pas reçu de MOUD ont eu une surdose, et 1204 (3,6%) ont eu une utilisation grave de soins actifs liés aux opioïdes; 105 (6,4%) de ceux qui ont reçu un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone pendant 1 à 30 jours ont eu une surdose, et 133 (8,2%) ont eu une utilisation grave de soins actifs liés aux opioïdes; 101 (3,4%) de ceux qui ont reçu un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone pendant 31 à 180 jours ont eu une surdose, et 148 (5,0%) ont eu une utilisation grave de soins actifs liés aux opioïdes; et 28 (1,1%) de ceux qui ont reçu un traitement MOUD avec de la buprénorphine ou de la méthadone pendant plus de 180 jours ont eu une surdose, et 69 (2,6%) ont eu une utilisation grave de soins actifs liés aux opioïdes.

Dans une cohorte nationale de 40885 assurés entre 2015 et 2017, le traitement MOUD par buprénorphine ou méthadone a été associé à une réduction de 76% du surdosage à 3 mois et de 59% du surdosage à 12 mois. À notre connaissance, il s'agissait de la plus grande cohorte d'individus assurés commercialement ou MA avec OUD étudiés dans un environnement réel avec des réclamations administratives complètes en matière de santé médicale, pharmaceutique et comportementale.

Le traitement par buprénorphine ou méthadone a été associé à un taux relatif de réduction de 32% de l'utilisation des soins de courte durée liés aux opioïdes graves à 3 mois et à un taux relatif de réduction de 26% à 12 mois par rapport à l'absence de traitement. En revanche, la désintoxication, la santé comportementale intensive et le traitement à la naltrexone n'ont pas été associés à une réduction du surdosage ou à une utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes à 3 ou 12 mois.

Malgré le bénéfice connu du traitement MOUD par la buprénorphine ou la méthadone, seulement 12,5% ont initié ces traitements fondés sur des preuves. La plupart des personnes de cette cohorte ont commencé un traitement avec des services psychosociaux seuls ou une désintoxication en milieu hospitalier, qui sont tous deux moins efficaces que le MOUD. Il est possible que des personnes aient accédé à des traitements du secteur public qui n'étaient pas pris en compte dans nos données, en particulier pour la méthadone, qui n'était pas couverte par Medicare et pourrait ne pas avoir été couverte sans quote-part pour tous les plans commerciaux pendant cette période. Les faibles taux d'utilisation du MOUD parmi une population assurée mettent en évidence le besoin de stratégies pour améliorer l'accès et la couverture du traitement MOUD.

Nos résultats démontrent l'importance de la rétention du traitement avec MOUD. Les personnes qui ont reçu de la méthadone ou de la buprénorphine pendant plus de 6 mois ont connu moins d'événements de surdosage et de soins de courte durée liés aux opioïdes que ceux qui ont reçu des durées de traitement plus courtes ou aucun traitement. Ces résultats sont conformes aux recherches antérieures11, 15, 27-29 démontrant des taux élevés d'utilisation récurrente d'opioïdes si le traitement par MOUD est interrompu prématurément. Malgré l'avantage de MOUD dans notre étude, la durée du traitement était relativement courte. Compte tenu de la nature chronique de l'OUD et des preuves qu'une durée de traitement plus longue peut être associée à de meilleurs résultats, des modèles de traitement MOUD centrés sur le patient et explicitement axés sur l'engagement et la rétention sont nécessaires. Traitement à bas seuil, qui vise à réduire les barrières à l'entrée et est adapté aux besoins des populations à haut risque,30 peut être une stratégie pour améliorer la rétention; cependant, à notre connaissance, aucune étude rigoureuse n'a évalué ces modèles à ce jour.31, 32 De plus, les soins MOUD centrés sur le patient, qui permettent aux participants de déterminer les services dont ils ont besoin plutôt que les exigences, comme le counseling obligatoire, ne sont pas inférieurs au traitement traditionnel.32

De nombreux obstacles limitent l'engagement durable dans le MOUD, y compris un manque d'accès aux praticiens exonérés, des co-paiements élevés, des exigences d'autorisation préalable et d'autres restrictions d'utilisation. Études précédentes33, 34 ont démontré que les restrictions d'utilisation du MOUD sont associées à un accès limité et à des dommages. Les programmes de traitement de la toxicomanie dans les États qui nécessitent des autorisations préalables de Medicaid pour la buprénorphine sont moins susceptibles d'offrir de la buprénorphine, et plus il y a de restrictions d'utilisation dans les programmes d'État Medicaid, moins il y a de programmes de traitement qui offrent de la buprénorphine.33 L'exigence d'une autorisation préalable pour des doses plus élevées de buprénorphine peut également entraîner une augmentation des taux de récidive chez les patients.34 Notre constatation selon laquelle le traitement MOUD par la buprénorphine ou la méthadone était associé à une surdose plus faible et à une utilisation grave des soins actifs liés aux opioïdes appuie une couverture élargie de ces médicaments sans restrictions d'utilisation.

Nos résultats sont également cohérents avec les analyses montrant que le traitement MOUD par la buprénorphine ou la méthadone est significativement associé à une réduction du surdosage et de la récurrence de l'utilisation d'opioïdes par rapport à l'absence de traitement ou à un traitement non MOUD. Une étude de cohorte précédente15 des personnes du Massachusetts ont démontré une réduction de la mortalité par surdose associée au traitement par la buprénorphine (AHR, 0,62; IC à 95%, 0,41-0,92) ou la méthadone (AHR, 0,41; IC à 95%, 0,24-0,70), résultats similaires à notre constatation d'un AHR de 0,41 (IC à 95%, 0,31-0,55) pour un surdosage à 12 mois pour la méthadone ou la buprénorphine. Une grande méta-analyse11 l'examen de la mortalité lorsque les personnes étaient sous ou hors de traitement par buprénorphine ou méthadone a montré de la même manière une diminution de la mortalité par surdose pendant le traitement. Une étude12 l'examen des proxys pour OUD récurrente parmi les inscrits au Massachusetts Medicaid a révélé que le traitement par buprénorphine ou méthadone était associé à des taux et des coûts de récidive plus faibles. Aucune étude, à notre connaissance, n'a examiné l'effet des différentes voies de traitement de l'OUD sur le surdosage et l'utilisation grave des soins de courte durée liés aux opioïdes parmi un échantillon national de personnes assurées commercialement et inscrites à l'AMM.

Notre constatation selon laquelle le traitement par MOUD avec la naltrexone ne protégeait pas contre le surdosage ou l'utilisation grave en soins de courte durée liée aux opioïdes est cohérente avec d'autres études.15, 35 qui ont révélé que la naltrexone était moins efficace que le traitement MOUD avec la buprénorphine. La durée moyenne (ET) du traitement pour la naltrexone dans cette cohorte était plus longue que les études observationnelles antérieures à 74,41 (70,15) jours.

Les résultats selon lesquels un traitement de santé comportementale non intensif était associé à une réduction du risque de surdosage à 12 mois mais pas à 3 mois et à une réduction du risque d'utilisation des soins de courte durée liés aux opioïdes étaient surprenants. Bien que nous ayons tenté de contrôler les différences entre les différents groupes de traitement, les personnes référées à la santé comportementale non intensive peuvent représenter une population de patients moins complexe que celles qui reçoivent un traitement MOUD ou sont référées à des soins de santé comportementale intensive ou à un traitement hospitalier.

Forces et limites

Plus précisément, nous avons identifié une question de recherche a priori qui était significative, avait des implications cliniques et politiques, et était concise et sans ambiguïté. Les points forts de la conception de notre étude sont le vaste échantillon représentatif au niveau national et les données complètes sur les réclamations, qui nous ont permis d'identifier de manière adéquate les patients et les interventions appropriés. De plus, nous avons utilisé une définition conservatrice de l'OUD et des proxys pour la récidive d'OUD pour limiter l'inclusion des individus qui n'avaient pas de OUD ou des résultats qui ne représentaient pas une récidive cliniquement significative.

Cette étude a des limites. Les limites de la conception de notre étude comprennent le manque d'informations cliniques dans les données sur les réclamations ou les résultats survenus en dehors d'une consultation avec les soins de santé (p. Ex., Surdoses mortelles ou utilisation active sans complication médicale). Comme pour toute étude observationnelle, il est possible que les caractéristiques non mesurées des patients soient associées à l'attribution du traitement et aux résultats, ce qui peut biaiser les estimations des résultats associés aux groupes de traitement MOUD. Il est également possible que les individus sélectionnés pour différents traitements différaient par des caractéristiques qui étaient également associées aux résultats. Nous avons pu contrôler de nombreuses caractéristiques des patients, telles que la race / l'origine ethnique, le sexe, le type d'assurance et les comorbidités, mais un biais de sélection est possible. Une autre limite est le degré d'attrition de l'échantillon au cours de la période de suivi de 12 mois. Cependant, nous avons tenté d'évaluer le biais potentiel de la censure informative de deux manières.36 Tout d'abord, nous avons comparé les caractéristiques de base des cas censurés et non censurés. Ces distributions étaient similaires, ce qui suggère que, au moins sur la base de caractéristiques observables, les cas censurés n'étaient pas statistiquement différents des cas non censurés. Deuxièmement, nous avons examiné la proportionnalité des RH. L'inspection visuelle des HR a indiqué qu'ils étaient proportionnels pour la période de 3 mois, mais ne pouvaient pas être présumés proportionnels pour la période de 12 mois. Une autre limite est le risque de biais temporel immortel en exigeant une inscription de 3 mois pour l'inclusion; cependant, nous avons pensé qu'il était important d'exiger 3 mois de suivi pour mesurer adéquatement les résultats. De plus, l'évaluation de la mortalité communautaire avec des données sur les sinistres est caractérisée par des degrés élevés d'erreur de mesure. Les méthodes traditionnelles de variables instrumentales pour traiter le biais temporel immortel ne peuvent pas être appliquées aux modèles de survie en raison de leur forme fonctionnelle non linéaire.

Dans un échantillon national d'assurances commerciales et de personnes inscrites à l'AMM avec OUD, le traitement par la buprénorphine ou la méthadone était associé à une réduction du surdosage et de l'utilisation grave des soins de courte durée liés aux opioïdes, mais seuls quelques individus ont été traités avec ces médicaments. Ces résultats suggèrent qu'il existe des opportunités pour les plans de santé de réduire les restrictions d'utilisation du MOUD et le besoin de modèles de traitement qui donnent la priorité à l'accès et à la rétention du traitement MOUD.

Accepté pour publication: 12 décembre 2019.

Publiée: 5 février 2020. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.20622

Accès libre: Il s'agit d'un article en libre accès distribué sous les termes de la licence CC-BY-NC-ND. © 2020 Wakeman SE et al. Réseau JAMA ouvert.

Auteur correspondant: Sarah E. Wakeman, MD, Division de médecine interne générale, Département de médecine, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, Founders 880, Boston, MA 02114 (swakeman@partners.org).

Les contributions de l'auteur: Les Drs Wakeman et Sanghavi ont eu un accès complet à toutes les données de l'étude et assument la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données.

Concept et design: Wakeman, Larochelle, Ameli, Chaisson, Crown, Azocar, Sanghavi.

Acquisition, analyse ou interprétation des données: Wakeman, Larochelle, Ameli, Chaisson, McPheeters, Crown, Azocar.

Rédaction du manuscrit: Wakeman, Ameli, Crown, Azocar.

Révision critique du manuscrit pour un contenu intellectuel important: Wakeman, Larochelle, Ameli, Chaisson, McPheeters, Crown, Sanghavi.

Analyses statistiques: Ameli, McPheeters, Couronne.

Soutien administratif, technique ou matériel: Chaisson, McPheeters, Azocar.

Surveillance: Chaisson, Sanghavi.

Divulgations de conflits d'intérêts: Le Dr Wakeman a déclaré avoir reçu des honoraires personnels d'OptumLabs pendant la conduite de l'étude. Le Dr Ameli a déclaré avoir reçu des subventions d'OptumLabs pendant la conduite de l'étude. Mme Chaisson, M. McPheeters et le Dr Azocar ont déclaré avoir reçu une aide salariale d'OptumLabs pendant la conduite de l'étude. Le Dr Azocar a également déclaré avoir reçu une aide salariale de United Health Group en dehors du travail soumis. Le Dr Sanghavi a déclaré être un employé de United Health Group. Aucune autre divulgation n'a été signalée.

Financement / soutien: Cette étude a été soutenue par la subvention K23DA042168 du Boston Medical Center, la subvention 1UL1TR001430 du National Institute on Drug Abuse et le National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health, la subvention U01CE002780 des Centers for Disease Control and Prevention, la subvention HHSF2232009100006I du US Food and Drug Administration, subvention G1799ONDCP06B du Bureau de la politique nationale de contrôle des drogues / Université de Baltimore, un prix d'investissement de carrière du Département de médecine de la faculté de médecine de l'Université de Boston (Dr Larochelle) et par le Massachusetts General Hospital, subvention 1R01DA044526-01A1 du National Institutes of Health, subvention 3UG1DA015831-17S2 du National Institute on Drug Abuse, subvention 1H79TI081442-01 de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration et de la Laura and John Arnold Foundation (Dr Wakeman).

Rôle du bailleur de fonds / commanditaire: Les sources de financement ont examiné le manuscrit mais n'ont joué aucun rôle dans la conception et la conduite de l'étude; interprétation des données; préparation ou approbation du manuscrit; et décision de soumettre le manuscrit pour publication.

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