Le système de santé publique évidé fait face à plus de coupures en raison du virus


Le système de santé publique américain est affamé depuis des décennies et manque de ressources pour faire face à la pire crise sanitaire depuis un siècle.

Marshalé contre un virus qui a rendu malade au moins 2,6 millions de personnes aux États-Unis, tué plus de 126000 personnes et coûté des dizaines de millions d'emplois et 3 billions de dollars en argent de sauvetage fédéral, les agents de santé des gouvernements étatiques et locaux sur le terrain sont parfois si peu payés, ils sont éligibles à l'aide publique.

Ils suivent le coronavirus sur des enregistrements papier partagés par fax. Travaillant sept jours sur sept pendant des mois, ils craignent le gel des salaires, les réactions négatives du public et même de perdre leur emploi.

Depuis 2010, les dépenses des services de santé publique des États ont chuté de 16% par habitant et les dépenses des services de santé locaux ont chuté de 18%, selon une analyse du KHN et de l'Associated Press sur les dépenses publiques de santé publique. Au moins 38 000 emplois de santé publique dans les États et au niveau local ont disparu depuis la récession de 2008, laissant une main-d’œuvre squelettique pour ce qui était autrefois considéré comme l’un des meilleurs systèmes de santé publique au monde.

KHN, également connu sous le nom de Kaiser Health News, et AP ont interrogé plus de 150 agents de santé publique, décideurs et experts, analysé les statistiques de dépenses de centaines de services de santé locaux et étatiques, et enquêté dans les administrations publiques. À tous les niveaux, selon l’enquête, le système est sous-financé et menacé, incapable de protéger la santé du pays.

Le Dr Robert Redfield, directeur des Centers for Disease Control and Prevention, a déclaré dans une interview en avril que son «plus grand regret» était «que notre nation n'ait pas réussi pendant des décennies à investir efficacement dans la santé publique».

Ainsi, lorsque cette épidémie est arrivée – et lorsque, selon les experts en santé publique, le gouvernement fédéral a raté sa réponse – les services de santé étatiques et locaux ont été mal équipés pour s'engager dans la brèche.

Au fil du temps, leur travail a reçu si peu de soutien qu'ils se sont retrouvés sans direction, méprisés, ignorés, voire vilipendés. La lutte désespérée contre le COVID-19 est devenue de plus en plus politisée et est devenue plus difficile.

Les États, les villes et les comtés en détresse ont commencé à licencier et à licencier leur personnel limité, et encore plus de dévastation se profile à mesure que les États rouvrent et que les cas augmentent. Historiquement, même lorsque l'argent afflue dans les crises suivantes telles que Zika et H1N1, il disparaît après que l'urgence s'est calmée. Les responsables craignent que la même chose ne se produise actuellement.

«Nous ne disons pas aux pompiers:« Oh, je suis désolé. Il n’ya pas eu d’incendie l’année dernière, nous allons donc vous priver de 30% de votre budget. "Ce serait fou, non?" a déclaré le Dr Gianfranco Pezzino, l'agent de santé du comté de Shawnee, au Kansas. «Mais nous faisons cela avec la santé publique, jour après jour.»

Le département de la santé du comté de Toledo-Lucas de l'Ohio a dépensé 17 millions de dollars, soit 40 dollars par personne, en 2017.

Jennifer Gottschalk, 42 ​​ans, travaille pour le comté en tant que superviseure de la santé environnementale. Lorsque le coronavirus a frappé, le département du comté manquait tellement de personnel que ses tâches comprenaient la supervision des inspections des terrains de camping et des piscines, le contrôle des rongeurs et les programmes d'égouts, tout en supervisant la préparation à l'épidémie pour une communauté de plus de 425000 personnes.

Lorsque Gottschalk et cinq collègues sont tombés malades du COVID-19, elle s'est retrouvée à répondre à des appels concernant un cas de COVID-19 depuis son lit d'hôpital, puis à travailler à l'isolement à domicile. Elle ne s'est arrêtée que lorsque sa toux était trop forte pour parler lors des appels.

"Vous devez faire ce que vous devez faire pour faire le travail", a déclaré Gottschalk.

Maintenant, après des mois de travail avec à peine un jour de congé, elle dit que le travail lui va mal. Tant de rapports de laboratoire sur des cas de coronavirus sont arrivés, le télécopieur du bureau est tombé en panne. Elle fait face à une réaction de la communauté à propos des restrictions relatives aux coronavirus et il y a d'innombrables appels téléphoniques en colère.

Les choses pourraient empirer; d'éventuelles réductions budgétaires du comté se profilent.

Mais Toledo-Lucas n'est pas une valeur aberrante. La santé publique est au bas de la liste des priorités financières du pays. Près des deux tiers des Américains vivent dans des comtés qui dépensent plus de deux fois plus pour les services de police que pour les soins de santé non hospitaliers, y compris la santé publique.

Plus des trois quarts des Américains vivent dans des États qui dépensent moins de 100 dollars par personne et par an en santé publique. Les dépenses vont de 32 $ en Louisiane à 263 $ au Delaware, selon les données fournies à KHN et à AP par le projet State Health Expenditure Dataset.

Cet argent représente moins de 1,5% des dépenses totales de la plupart des États, dont la moitié est transférée aux services de santé locaux.

La part des dépenses consacrée à la santé publique dément son rôle multidimensionnel. Les agences sont légalement tenues de fournir une large gamme de services, des vaccinations et des inspections des restaurants à la protection contre les maladies infectieuses. Distinct du système de soins médicaux axé sur les individus, le système de santé publique se concentre sur la santé des communautés en général.

«La santé publique adore dire: lorsque nous faisons notre travail, rien ne se passe. Mais ce n’est pas vraiment un très bon badge », a déclaré Scott Becker, directeur général de l’Association des laboratoires de santé publique. «Nous testons 97% des bébés américains pour des troubles métaboliques ou autres. Nous faisons l'analyse de l'eau. Vous aimez nager dans le lac et vous n'aimez pas faire caca là-dedans? Pensez à nous.

Mais le public ne voit pas les catastrophes qu’ils déjouent. Et il est facile de négliger l’invisible.

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UNE HISTOIRE DE PRIVATION

Le département de santé local était un endroit bien connu dans les années 1950 et 1960, lorsque Harris Pastides, président émérite de l'Université de Caroline du Sud, grandissait à New York.

«Ma mère m'a pris pour mes vaccins. Nous y recevions nos injections gratuitement. Nous y achèterions nos cubes de sucre polio gratuitement », a déclaré Pastides, un épidémiologiste. «À l'époque, les services de santé avaient un rôle très visible dans la prévention des maladies.»

Le système de santé publique décentralisé des États-Unis, qui associe le financement et l'expertise fédéraux au financement, aux connaissances et à la prestation locaux, a longtemps fait l'envie du monde, a déclaré Saad Omer, directeur du Yale Institute for Global Health.

«Une grande partie de ce que nous voyons actuellement pourrait être attribuée aux pénuries chroniques de financement», a déclaré Omer. «La façon dont nous affamons notre système de santé publique, la façon dont nous avons essayé d'obtenir des résultats de santé publique à bon marché dans ce pays.»

Dans le comté de Scott, dans l’Indiana, lorsque la coordonnatrice de la préparation, Patti Hall, a commencé à travailler au département de la santé il y a 34 ans, elle dirigeait une clinique pour enfants et une agence de santé à domicile avec plusieurs infirmières et aides. Mais avec le temps, la clinique pour enfants a perdu son financement et a fermé ses portes. Les changements de Medicare ont ouvert la voie aux services privés pour remplacer l'agence de santé à domicile. Le personnel du Ministère a diminué dans les années 90 et au début des années 2000. Le comté a été sérieusement dépassé lorsque la consommation généralisée d'opioïdes et le partage d'aiguilles ont déclenché une épidémie de VIH en 2015.

Outre seulement cinq postes à temps plein et un à temps partiel dans le domaine de la santé publique du comté, il n'y avait qu'un seul médecin dans l'épicentre de l'épidémie, à Austin. Le gouverneur de l’Indiana. Mike Pence, qui dirige désormais la réponse nationale contre les coronavirus en tant que vice-président, a attendu 29 jours après l'annonce de l'épidémie pour signer un décret autorisant les échanges de seringues. À l'époque, un responsable de l'État a déclaré que seules cinq personnes d'agences de l'Indiana étaient disponibles pour aider au dépistage du VIH dans le comté.

L'épidémie de VIH a explosé pour devenir la pire à avoir jamais frappé l'Amérique rurale, infectant plus de 230 personnes.

À certains moments, le gouvernement fédéral a promis de soutenir les efforts de santé publique locaux pour aider à prévenir des calamités similaires. Mais ces promesses étaient éphémères.

Deux importantes sources de financement établies après le 11 septembre 2001 – le programme de préparation aux urgences en santé publique et le programme de préparation aux hôpitaux – ont été progressivement détruites.

La loi sur les soins abordables a établi le Fonds pour la prévention et la santé publique, qui était censé atteindre 2 milliards de dollars par an d'ici 2015. L'administration Obama et le Congrès l'ont attaqué pour payer d'autres priorités, y compris une réduction des charges sociales. L'administration Trump fait pression pour abroger l'ACA, qui éliminerait le fonds, a déclaré Carolyn Mullen, vice-présidente principale des affaires gouvernementales et des relations publiques de l'Association des responsables de la santé des États et des territoires.

L'ancien sénateur de l'Iowa Tom Harkin, un démocrate qui a défendu le fonds, a déclaré qu'il était furieux lorsque la Maison Blanche d'Obama en a pris des milliards, rompant ce qu'il a dit être un accord.

«Je n’ai pas parlé à Barack Obama depuis», a déclaré Harkin.

Si le fonds était resté intact, un montant supplémentaire de 12,4 milliards de dollars aurait finalement été versé aux services de santé locaux et étatiques.

Mais les dirigeants locaux et étatiques n'ont pas non plus donné la priorité à la santé publique au fil des ans.

En Floride, par exemple, 2% des dépenses de l'État vont à la santé publique. Les dépenses des services de santé locaux de l'État ont chuté de 43%, passant d'un sommet de 59 $ en dollars ajustés en fonction de l'inflation par personne à la fin des années 1990 à 34 $ par personne en 2019.

En Caroline du Nord, le personnel de santé publique du comté de Wake est passé de 882 en 2007 à 614 une décennie plus tard, alors même que la population augmentait de 30%.

À Detroit, le département de la santé comptait 700 employés en 2009, puis a été effectivement dissous lors de la procédure de faillite de la ville. Il a été reconstruit, mais il ne compte encore aujourd'hui que 200 travailleurs pour 670 000 habitants.

De nombreux départements dépendent fortement du financement de subventions spécifiques aux maladies, créant des postes instables et temporaires. Le budget de base du CDC, dont une partie va aux services de santé des États et des collectivités locales, est resté pratiquement inchangé pendant une décennie. L'argent fédéral représente actuellement 27% des dépenses locales de santé publique.

Des années d'une telle pression financière ont poussé de plus en plus les travailleurs de cette main-d'œuvre à prédominance féminine vers la retraite ou le secteur privé et ont empêché les nouvelles embauches potentielles.

Plus d'un cinquième des agents de santé publique des services locaux ou régionaux hors grandes villes gagnaient 35000 dollars ou moins par an en 2017, tout comme 9% dans les services des grandes villes, selon une étude de l'Association des responsables de la santé des États et des Territoires et de la de Beaumont. Fondation.

Même avant la pandémie, près de la moitié des agents de santé publique prévoyaient de prendre leur retraite ou de quitter leur organisation pour d'autres raisons au cours des cinq prochaines années. Un mauvais salaire vient en tête de la liste des raisons.

Munie d’un baccalauréat fraîchement sorti, Julia Crittendon a pris un emploi il y a deux ans en tant que spécialiste en intervention contre les maladies au département de la santé de l’État du Kentucky. Elle a passé ses journées à recueillir des informations détaillées sur les partenaires sexuels des gens pour lutter contre la propagation du VIH et de la syphilis. Elle a retrouvé les numéros de téléphone et a conduit des heures pour aller chercher des clients réticents.

La mère de trois enfants adorait ce travail, mais gagnait si peu d’argent qu’elle s’est qualifiée pour Medicaid, le programme d’assurance de l’État fédéral pour les plus pauvres d’Amérique. Ne voyant aucune opportunité d'avancer, elle partit.

«Nous sommes comme les beaux-enfants rousses, les oubliés», a déclaré Crittendon, 46 ans.

Ces bas salaires sont endémiques, certains employés se qualifiant pour le programme de nutrition pour les nouvelles mamans et les bébés qu'ils administrent. Les personnes ayant la formation pour de nombreux emplois dans le secteur de la santé publique, qui peuvent inclure un baccalauréat ou une maîtrise, peuvent gagner beaucoup plus d’argent dans le secteur privé des soins de santé, privant les services publics de recrues prometteuses.

Le Dr Tom Frieden, un ancien directeur du CDC, a déclaré que l'agence «sous-payait intentionnellement des personnes» dans un programme de formation qui envoyait des professionnels en début de carrière dans les services de santé publique des États et locaux pour renforcer la main-d'œuvre.

«Si nous les payions au niveau le plus bas de l'échelle fédérale», a-t-il déclaré dans une interview, «ils devraient accepter une réduction de salaire de 10 à 20% pour continuer au service de santé local.»

Alors que les bas salaires sapaient la main-d'œuvre, les coupes budgétaires sapaient les services.

En Alaska, les dépenses de la Division de la santé publique ont chuté de 9% de 2014 à 2018 et le personnel a chuté de 82 postes en une décennie à 426. Tim Struna, chef des soins infirmiers de santé publique en Alaska, a déclaré que la baisse des prix du pétrole au milieu des années 2010 avait conduit l’État doit réduire les services infirmiers de santé publique. Ils ont éliminé les examens des enfants en bonne santé pour les enfants de plus de 6 ans, réduit les recherches de partenaires de personnes atteintes de certaines infections sexuellement transmissibles et limité les services de santé reproductive aux personnes de 29 ans et moins.

Vivant à travers un flot sans fin de telles coupures et leurs conséquences, ces travailleurs sur le terrain sont devenus de plus en plus inquiets de rassembler la «capacité de surge» pour aller au-delà de leurs responsabilités quotidiennes pour faire face à des urgences inévitables.

Lorsque les ennemis les plus féroces sont apparus aux États-Unis cette année, l'armée de santé publique épuisée a eu du mal à la retenir.

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UNE CAPACITÉ DE SURTENTE DÉCIMÉE

En tant que directeur de la santé publique du département de santé du district de Kentucky River dans les Appalaches rurales, Scott Lockard lutte contre la pandémie avec un service cellulaire 3G, des dossiers papier et un tiers des employés du département il y a 20 ans.

Il a redéployé son infirmière administratrice pour travailler 24 heures sur 24 à la recherche des contacts, aux côtés de l’infirmière scolaire du département et du coordonnateur de la tuberculose et de l’allaitement. Son infirmière de santé à domicile, qui rend généralement visite aux patients plus âgés, travaille maintenant sur des plans de préparation. Mais les résidents ne leur facilitent pas la tâche.

"Ils ne portent pas de masques, et ils jettent au vent la distanciation sociale", a déclaré Lockard à la mi-juin, alors que les cas augmentaient. "Nous payons pour cela."

Même avec plus de personnel depuis l’épidémie de VIH, les employés du département de la santé du comté de Scott dans l’Indiana ont travaillé les soirs, les week-ends et les jours fériés pour faire face à la pandémie, y compris les épidémies dans une entreprise d’emballage alimentaire et un fabricant d’étiquettes. L'Indiana dépense 37 $ par personne en santé publique.

«Lorsque vous rentrez chez vous, le téléphone ne s'arrête jamais, les courriels et les SMS ne s'arrêtent jamais», a déclaré Hall, le coordonnateur de la préparation.

Pendant tout ce temps, elle et ses collègues s'inquiètent de garder le VIH sous contrôle et d'empêcher l'augmentation des surdoses de médicaments. D'autres problèmes de santé ne disparaissent pas simplement parce qu'il y a une pandémie.

«Nous avons été habitués à pouvoir tout« MacGyver »un jour normal, et ce n’est pas une journée normale», a déclaré Amanda Mehl, administratrice de la santé publique du comté de Boone, dans l’Illinois, citant une émission de télévision.

Pezzino, dont le département du Kansas dessert Topeka et le comté de Shawnee, a déclaré qu'il essayait d'embaucher un épidémiologiste, qui étudierait, suivrait et analyserait les données sur les problèmes de santé, depuis son arrivée dans le département il y a 14 ans. Enfin, il y a moins de trois ans, ils en ont embauché un. Elle vient de partir et il pense qu'il sera presque impossible d'en trouver un autre.

Alors que les épidémiologistes sont presque universels dans les départements desservant de grandes populations, pratiquement aucun département desservant des populations plus petites n'en possède un. Seuls 28% des services de santé locaux ont un épidémiologiste ou un statisticien.

Les départements attachés sont maintenant obligés de dépenser de l'argent pour les traceurs de contact, les masques et les gants pour assurer la sécurité de leurs travailleurs et pour faire de la sensibilisation de base.

Melanie Hutton, administratrice du centre de santé publique du comté de Cooper dans le Missouri rural, a souligné que le service d'ambulance local avait reçu 18000 $ et que les services d'incendie et de police avaient des masques pour lutter contre le COVID-19.

«Pour nous, pas un nickel, pas un masque facial», dit-elle. «Nous avons obtenu (5) gallons de désinfectant pour les mains fait maison par les prisonniers.»

Les agents de santé publique partent en masse. Au moins 34 responsables de la santé publique des États et des collectivités locales ont annoncé leur démission, ont pris leur retraite ou ont été licenciés dans 17 États depuis avril, selon une revue du KHN / AP. D'autres font face à des menaces et à des manifestants armés.

Gottschalk, de l’Ohio, a déclaré que le contrecoup était écrasant.

«Être crié dessus par des résidents pendant près de deux heures d'affilée la semaine dernière sur des règlements que je ne peux pas contrôler m'a laissé complètement épuisé», a-t-elle déclaré à la mi-juin.

Beaucoup mettent leur santé en danger. Dans le comté de Prince George, dans le Maryland, l’agent de santé publique Chantee Mack est décédé après, selon sa famille et ses collègues, qu’elle et plusieurs collègues ont contracté la maladie au bureau.

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UNE ROUTE DIFFICILE À VENIR

Pence, dans un éditorial du Wall Street Journal du 16 juin, a déclaré que le système de santé publique était «beaucoup plus fort» qu'il ne l'était lorsque le coronavirus a frappé.

Il est vrai que le gouvernement fédéral a alloué cette année des milliards à la santé publique en réponse à la pandémie, selon l’Association des responsables de la santé des États et des territoires. Cela comprend plus de 13 milliards de dollars aux services de santé des États et locaux, pour des activités telles que la recherche des contacts, la lutte contre les infections et les mises à niveau technologiques.

Un examen de KHN / AP a révélé que certains gouvernements étatiques et locaux promettent également plus d'argent pour la santé publique. Le budget de l'Alabama pour l’année prochaine, par exemple, comprend 35 millions de dollars de plus pour la santé publique que cette année.

Mais dans l'ensemble, les dépenses sont sur le point d'être de nouveau réduites à mesure que le cycle d'expansion-récession se poursuit.

Dans la plupart des États, la nouvelle année budgétaire commence le 1er juillet, et les congés, les licenciements et les gels salariaux ont déjà commencé dans certains endroits. Les recettes fiscales se sont évaporées pendant les verrouillages, tout en garantissant qu'il y en aura davantage. Au moins 14 États ont déjà réduit les budgets ou les postes du département de la santé ou envisageaient activement de telles réductions en juin, selon une revue du KHN / AP.

Depuis le début de la pandémie, le Michigan a temporairement réduit d’un cinquième les heures de travail de ses agents de santé. La Pennsylvanie a exigé que plus de 65 de ses 1 200 agents de santé publique partent en congé temporaire, et d'autres ont perdu leur emploi. Le comté de Knox, dans le Tennessee, a licencié 26 des 260 travailleurs pendant huit semaines.

Frieden, ancien membre du CDC, a déclaré qu'il était «stupéfiant» que les États-Unis mettent des travailleurs de la santé publique en congé au milieu d'une pandémie. Le pays devrait exiger des ressources pour la santé publique, a-t-il dit, tout comme il le fait pour l'armée.

«Il s'agit de protéger les Américains», a déclaré Frieden.

Cincinnati a temporairement mis à pied environ 170 employés du département de la santé.

Robert Brown, président du Conseil des soins primaires de Cincinnati, se demande pourquoi les policiers et les pompiers n'ont pas fait face à des congés similaires à l'époque ou pourquoi les résidents étaient prêts à payer des centaines de millions de taxes sur des décennies pour le stade de football des Bengals.

"Que diriez-vous d'investir dans quelque chose qui va sauver des vies?" Il a demandé.

En 2018, Boston a dépensé cinq fois plus pour son service de police que pour son service de santé publique. La ville s'est récemment engagée à transférer 3 millions de dollars de son budget d'heures supplémentaires d'environ 60 millions de dollars à sa commission de la santé publique.

Pour l'avenir, d'autres coupes sont à venir. De possibles insuffisances budgétaires dans le comté de Brazos, au Texas, pourraient forcer le département de la santé à limiter son programme de surveillance des moustiques et à éliminer jusqu'à un cinquième de son personnel et un quart des cliniques de vaccination.

Des mois après le début de la réponse à la pandémie, les services de santé tentent toujours de lutter contre le COVID-19. Les cas augmentent dans des États comme le Texas, l'Arizona et la Floride.

Pendant ce temps, les vaccinations infantiles ont commencé à plonger dans la seconde quinzaine de mars, selon une étude du CDC analysant les commandes d'approvisionnement. Les responsables se demandent s'ils seront en mesure de remettre les enfants à jour dans les mois à venir. À Detroit, le taux de vaccination des enfants a chuté en dessous de 40%, alors que les cliniques fermaient et que les gens restaient chez eux, créant le potentiel d'une épidémie différente.

Couper ou éliminer les activités non COVID est dangereux, a déclaré E. Oscar Alleyne, chef des programmes et des services à l'Association nationale des responsables de la santé des comtés et des villes. Les coupures dans des programmes tels que le contrôle du diabète et la nutrition des seniors rendent les communautés déjà vulnérables encore plus vulnérables, ce qui les rend plus susceptibles de souffrir de complications graves du COVID. Tout est lié, dit-il.

Il faudra peut-être un an avant qu’un vaccin ne soit largement disponible. Pendant ce temps, d'autres maladies, y compris des problèmes de santé mentale, couvent.

Les personnes qui passent leur vie à travailler dans le domaine de la santé publique disent que les fonds temporaires pour les coronavirus ne répareront pas la fondation érodée chargée de protéger la santé du pays alors que des milliers de personnes continuent de mourir.

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Michelle R. Smith est correspondante de l'AP, et Lauren Weber, Hannah Recht, Laura Ungar et Anna Maria Barry-Jester sont des écrivains pour KHN.

Ont contribué à ce rapport: les rédacteurs d'Associated Press Mike Stobbe à New York; Mike Householder à Toledo, Ohio; Lindsay Whitehurst à Salt Lake City, Utah; Brian Witte à Annapolis, Maryland; Jim Anderson à Denver; Sam Metz à Carson City, Nevada; Summer Ballentine à Jefferson City, Missouri; Alan Suderman à Richmond, en Virginie; Sean Murphy à Oklahoma City, Oklahoma; Mike Catalini à Trenton, New Jersey; David Eggert à Lansing, Michigan; Andrew DeMillo à Little Rock, Arkansas; Jeff Amy à Atlanta; Melinda Deslatte à Baton Rouge, Louisiane; Morgan Lee à Santa Fe, Nouveau-Mexique; Mark Scolforo à Harrisburg, Pennsylvanie; et Christopher Rugaber, rédacteur en chef d'AP Economics, à Washington.

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Contactez l'équipe d'enquête mondiale d'AP à Investigative@ap.org.

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Cette histoire est une collaboration entre l'Associated Press et KHN (Kaiser Health News), qui est un service d'information à but non lucratif couvrant les questions de santé. Il s'agit d'un programme éditorialement indépendant de la KFF (Kaiser Family Foundation) qui n'est pas affilié à Kaiser Permanente.

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Cette histoire a été publiée pour la première fois le 1er juillet 2020. En raison de données erronées fournies par l'État de Floride, l'Associated Press a incorrectement sous-estimé la baisse des dépenses du service de santé local de la Floride. Les dépenses des services de santé locaux de l'État ont chuté de 43%, passant d'un sommet de 59 $ en dollars corrigés de l'inflation par personne à la fin des années 1990 à 34 $ par personne en 2019.

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