Les autorités fédérales excluent les tests COVID-19 sur le lieu de travail grâce à une couverture garantie, etc.


Le 23 juin 2020, les ministères de la Santé et des Services sociaux (HHS), du Trésor et du Travail ont publié conjointement une deuxième série de directives pour mettre en œuvre les dispositions de couverture liées au COVID-19 dans la Loi sur la réponse aux coronavirus d'abord sur les familles (les familles d'abord) et la Loi sur l'aide, les secours et la sécurité économique des coronavirus (CARES). Collectivement, ces deux projets de loi exigent des régimes d'assurance maladie privés complets pour couvrir les tests COVID-19 et les services connexes sans partage des coûts, mais uniquement pour la durée de l'urgence de santé publique déclarée.

Les directives fédérales antérieures étaient axées sur les entités qui devaient se conformer à la nouvelle loi, ce qui devait être couvert, la durée de l'exigence de couverture et la télésanté, entre autres sujets. Les dernières directives offrent une clarté supplémentaire sur la portée des exigences de test, les factures surprises et le moment où les tests doivent être couverts. Les agences traitent également des questions non liées aux tests telles que les programmes de bien-être, la parité en santé mentale et les accords de remboursement de la santé (HRA).

Il convient de noter que l'administration Trump confirme que les employeurs et les assureurs ne sont pas tenus de payer pour les tests COVID-19 qui ne sont pas utilisés à des fins de diagnostic (tels que les tests de retour au travail ou de dépistage général). Les assureurs et les parties prenantes comme la National Association of Insurance Commissioners avaient fait pression pour cette clarté, même si cela laisse des questions importantes pour les employés et la sécurité au travail. Les employés ont déjà été «pris au milieu» de conflits sur qui paierait ces tests, avec des conséquences parfois dévastatrices pour les travailleurs de première ligne.

De là, les employeurs pourraient prendre l'onglet pour les tests en cours; Amazon a récemment annoncé son intention de construire des laboratoires de diagnostic pour accélérer les tests pour les employés d'entrepôt. Mais cela ne s'est pas encore produit et de nombreux employeurs ne sont pas en mesure de le faire. Si les employeurs ne couvrent pas les tests, les employés peuvent avoir à payer la facture pour le privilège de retourner au travail. Ou les employés pourraient demander des tests publics gratuits, mais les temps d'attente dans certaines régions restent longs et les disparités raciales persistent dans l'accès aux tests.

Alors que le Congrès a autorisé 1 milliard de dollars pour payer les tests COVID-19 pour les non assurés et couvrira entièrement les coûts des tests pour les programmes d'État Medicaid qui couvrent les tests pour les non assurés, ces programmes semblent être également limités aux tests «diagnostiques» uniquement. Certains ont demandé au Congrès de fournir plus de financement fédéral pour les tests, mais un allègement supplémentaire du Congrès par le COVID-19 n'est en aucun cas assuré. Si cela se produit, ce ne sera que plus tard cet été, offrant peu de soulagement aux travailleurs de première ligne qui subissent déjà le plus gros de la crise.

La dernière orientation

L'article 6001 de la Loi sur les familles d'abord, telle que modifiée par la loi CARES, exige que les régimes privés d'assurance maladie couvrent les tests nécessaires pour détecter ou diagnostiquer le COVID-19, et l'administration de ces tests, sans partage des coûts ni exigences de gestion médicale. L'administration Trump a précédemment confirmé que cela incluait des tests sérologiques (anticorps) pour COVID-19. La couverture s'étend également à tous les services ou articles fournis lors d'une visite médicale qui se traduisent par un test ou un dépistage COVID-19. Ces exigences s'appliquent aux régimes de soins de santé collectifs (régimes offerts par les employeurs) et aux assureurs qui offrent une couverture d'assurance maladie individuelle et collective, y compris les régimes de soins de santé acquis. Cette exigence n'est en vigueur que pendant l'urgence. Les dernières directives répondent à 12 questions sur ces exigences de test et à six autres questions sur l'impact de COVID-19 sur d'autres sujets (résumés brièvement ci-dessous).

Les régimes d'assurance-maladie collective auto-assurés doivent être conformes à l'article 6001

Les directives confirment d'abord que les régimes de santé collectifs auto-assurés sont tenus de se conformer à l'article 6001. Cela ressort clairement de la loi elle-même, mais les articles de presse suggèrent que tous les employeurs ne comprennent pas que tel est le cas. Les directives identifient également l'entité qu'un inscrit doit appeler si son plan n'est pas conforme à la section 6001, qu'il s'agisse du ministère du Travail, du HHS ou de son service d'assurance d'État.

Quels tests doivent être couverts?

En vertu de Families First et de la CARES Act, les plans et les assureurs doivent couvrir les types de tests COVID-19 suivants sans partage des coûts: tests approuvés par la Food and Drug Administration (FDA), tests fournis par les laboratoires en cas d'urgence, développés par l'État tests et tout autre test jugé approprié par HHS. Étant donné le large éventail de tests disponibles sur le marché (et les préoccupations quant à leur exactitude), les directives offrent une clarté supplémentaire sur les tests qui doivent être couverts en vertu de la section 6001.

À ce jour, les seuls tests approuvés par la FDA ont des autorisations d'utilisation d'urgence. Les plans et les assureurs doivent également couvrir les tests d'une liste tenue à jour par la FDA des laboratoires cliniques et des fabricants commerciaux qui sont en train de préparer une demande d'autorisation d'utilisation d'urgence. Ces entités ont notifié à la FDA qu'elles ont validé leurs propres tests diagnostiques ou sérologiques COVID-19 et proposent les tests conformément aux directives de la FDA. Si ces entités ne demandent pas l'autorisation de la FDA ou s'il y a des problèmes avec le test, la FDA supprimera le laboratoire ou le fabricant de sa liste.

Les plans et les assureurs peuvent vérifier qu'un développeur a demandé ou a l'intention de demander une autorisation d'utilisation d'urgence. Cela peut inclure demander au laboratoire ou au fabricant une copie de la demande soumise à la FDA. Les régimes et les assureurs peuvent le faire tant que les demandes sont raisonnables et nécessaires pour vérifier qu'un test satisfait aux exigences de la section 6001; sinon, ces types d’obstacles pourraient aller à l’encontre de l’interdiction imposée par la section 6001 aux exigences de gestion médicale.

Les tests développés par l'État ou le territoire doivent également être couverts. Les États et territoires qui ont notifié à la FDA qu'ils ont autorisé ces tests sont répertoriés ici. HHS n'a pas encore identifié d'autres tests appropriés à couvrir.

Quand les tests sont-ils couverts par les plans et les assureurs?

Selon des directives fédérales antérieures, la couverture du test COVID-19 (et des articles et services connexes) n'est requise que «lorsque cela est médicalement approprié pour la personne, tel que déterminé par le fournisseur de soins de santé de la personne concernée». Notez qu'aucune limitation (lorsqu'elle est médicalement appropriée ou déterminée par un fournisseur) n'apparaît dans le texte de la section 6001. La section 6001 stipule simplement que les plans et les assureurs doivent couvrir sans partage des coûts ni exigences de gestion médicale les tests de diagnostic COVID-19 et les éléments connexes et services pendant toute portion de l'urgence de santé publique fédérale.

Les directives antérieures définissaient un fournisseur de soins de santé traitant comme «une personne titulaire d'une licence en vertu de la loi de l'État applicable, qui agit dans le cadre de la licence du fournisseur et qui est directement responsable de la prestation de soins à un patient». Les dernières directives précisent qu'un prestataire n'a pas besoin d'être «directement» responsable de la prestation de soins à ce patient tant qu'il procède à une évaluation clinique individualisée et confirme que les tests sont médicalement appropriés sur la base des normes acceptées de la pratique médicale actuelle. Les organismes fédéraux ont essentiellement retiré le mot «directement» de leur définition de fournisseur de soins de santé traitant et élargi le libellé pour inclure les personnes autorisées à exercer en vertu des lois applicables. Conformément aux directives antérieures, les régimes, les assureurs, les hôpitaux et les sociétés de soins gérés ne sont pas considérés comme des prestataires de soins de santé.

Les assureurs doivent couvrir plus d'un test de diagnostic et les services connexes en supposant que le test répond à ces exigences. Autrement dit, les inscrits ne sont pas limités à un seul test COVID-19: si un fournisseur de soins de santé traitant recommande qu'un deuxième, troisième ou quatrième (etc.) test est médicalement approprié, le régime ou l'assureur doit couvrir chaque test sans frais. -partage.

Le gouvernement fédéral ne définit pas précisément les normes lorsque le dépistage est «médicalement approprié», mais il se réfère aux lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et exhorte les fournisseurs à consulter les services de santé ou les professionnels de la santé des États, tribaux, territoriaux et locaux. sociétés.

La couverture des tests uniquement pour la surveillance n'est pas requise

Les régimes et les assureurs n'ont pas à couvrir les tests en milieu de travail en vertu de l'article 6001. Le gouvernement fédéral explique que l'article 6001 n'exige la couverture des articles et services qu'à des «fins de diagnostic». Les objectifs diagnostiques s'étendent aux personnes présentant des symptômes de COVID-19 ainsi qu'aux personnes asymptomatiques qui ont été exposées. Dans ces cas, le prestataire individuel devra encore déterminer qu'un test de diagnostic est médicalement approprié.

Mais le gouvernement fédéral trace la ligne des «tests effectués pour dépister» la santé et la sécurité au travail (comme un programme de retour au travail des employés), la surveillance de la santé publique ou toute autre fin qui n'est pas principalement destinée à un diagnostic ou à un traitement individualisé. Ces besoins de test, les notes d'orientation, n'entrent pas dans le champ d'application du chapitre 6001.

Cela semble cependant être une fausse distinction: tous ces tests seraient utilisés pour identifier et diagnostiquer les personnes atteintes de COVID-19, même si le test a été lancé pour, disons, la sécurité au travail ou la surveillance de la santé publique. D'autres ont noté que nous ne faisons pas de distinction similaire entre les tests de diagnostic et les tests de surveillance lorsqu'il s'agit d'autres problèmes de santé publique, tels que le traitement et la prévention du VIH et des hépatites, qui sont régulièrement couverts par les assureurs-maladie privés.

Les tests à domicile et les frais d'installation doivent être couverts

Les régimes et les assureurs doivent couvrir les tests à domicile pour le COVID-19 en vertu de la section 6001 (en supposant que le test répond aux critères de la section 6001 et que le test à domicile est médicalement approprié et commandé par un fournisseur de soins de santé traitant). Actuellement, il n'y a qu'un seul test où l'échantillon peut être prélevé à la maison et envoyé à un laboratoire. La FDA n'a pas encore autorisé de tests pouvant être entièrement utilisés et traités à domicile.

Dans la mesure où un fournisseur facture des frais d'établissement pour une visite de patient liée au test COVID-19, le régime ou les assureurs doivent couvrir les frais d'établissement sans partage des coûts. Les frais d'établissement sont évalués «en relation avec des articles ou des services» qui doivent être couverts en vertu de la section 6001 et devraient donc être couverts sans partage des coûts, autorisation préalable ou autres exigences de gestion médicale.

Test COVID-19 et factures médicales surprises

La loi CARES a tenté d'isoler les patients des factures surprises pour les tests COVID-19. En vertu de la Loi CARES, les régimes d'assurance maladie privés complets doivent rembourser un fournisseur de tests en fonction du taux négocié entre le plan et le fournisseur (c.-à-d. Le taux en réseau) qui a été mis en place avant cette urgence. S'il n'y a pas de taux négocié entre le plan et le fournisseur (c.-à-d. Que le fournisseur est hors réseau), le plan paie le fournisseur en fonction de son propre «prix au comptant» (ou un prix inférieur si le plan peut en négocier un) . Ce «prix au comptant» doit être affiché en ligne en cas d'urgence sanitaire déclarée. Les fournisseurs qui ne rendent pas leur prix public pourraient encourir une amende civile pouvant aller jusqu'à 300 $ / jour.

Les critiques ont noté que cette disposition permet essentiellement aux laboratoires hors réseau de fixer leur propre prix et de s'attendre à un remboursement complet du plan, conduisant à des augmentations de prix spectaculaires pour les tests. L'obligation de publier le prix du test de laboratoire est conçue pour aider à falsifier les coûts, mais il n'est pas certain que la transparence à elle seule ait empêché les hausses de prix. Et les rapports et analyses de nouvelles suggèrent que tous les laboratoires ne publient pas leurs prix au comptant, ce qui crée de l'incertitude. (Rien dans la facture ne garantit qu'un fournisseur ou un établissement n'enverra toujours pas de facture «surprise» ou «d'équilibre» à un consommateur, même après que le plan a payé le prix au comptant.)

Les dernières directives comprennent une section consacrée aux factures médicales surprises, et le gouvernement fédéral estime que la loi CARES interdit les factures médicales surprises pour le test COVID-19. Comme ils le disent, la loi «empêche généralement la facturation du solde pour les tests COVID-19». Toutefois, cela ne s'étend pas aux articles et services liés aux tests qui doivent être couverts sans partage des coûts en vertu du chapitre 6001, comme la visite au bureau au moment du test. Bien que les factures surprises pour ces autres services puissent être interdites en vertu de la loi de l'État ou comme condition d'acceptation des fonds du Provider Relief Fund, les patients peuvent recevoir une facture médicale surprise pour d'autres articles et services. En bref, le gouvernement fédéral ne s'attend à aucune facture surprise pour le test COVID-19, mais les patients pourraient voir des factures surprises pour les articles ou services liés aux tests s'ils sont vus par un fournisseur hors réseau.

Reconnaissant que des factures surprise sont toujours possibles, les directives confirment que les protections contre les factures médicales surprises au niveau de l'État ne sont généralement pas préemptées par la loi CARES. Les plans et les assureurs peuvent toujours négocier un tarif avec un fournisseur hors réseau, et les exigences de remboursement de l'État s'appliquent toujours. Les directives notent explicitement l'application continue de processus de règlement des différends indépendants de l'État. Le libellé des directives n'est pas à toute épreuve (ce qui n'est pas surprenant car c'est un tribunal, et non le gouvernement fédéral, qui est l'arbitre ultime pour savoir si la loi de l'État est préemptée ou non). Mais l'intention de la directive semble être de préserver la protection des projets de loi surprise par l'État.

Les conseils sont moins éclairants sur ce qui se passe si un laboratoire n'indique pas son prix au comptant. Le gouvernement note simplement que la loi CARES est muette lorsque le prix au comptant n'est pas indiqué et que l'assureur et le laboratoire hors réseau ne peuvent s'entendre sur un taux acceptable. Les agences réitèrent qu'elles peuvent imposer une sanction pécuniaire civile aux laboratoires qui ne publient pas de prix au comptant.

Enfin, la loi CARES remplace la norme de paiement de la loi sur les soins abordables (ACA) lorsqu'un patient reçoit un test COVID-19 dans une salle d'urgence ou un service hors réseau. En vertu de l'ACA, les plans doivent couvrir les services d'urgence hors réseau. Mais l'ACA n'a pas spécifié de taux de paiement dans ces circonstances, ce qui a conduit l'administration Obama à émettre la règle du «plus grand des trois» qui exigeait des plans de paiement d'un «montant raisonnable» basé sur trois normes de paiement. Étant donné que la loi CARES spécifie un taux de paiement pour un test COVID-19 dans ces circonstances (c.-à-d. Le prix au comptant indiqué), la règle du «plus grand des trois» ne pas s'appliquent au test de diagnostic lui-même (bien que cette règle s'applique autre services d’urgence hors réseau).

Sujets de test non COVID-19

Le guide aborde plusieurs autres sujets liés à COVID-19, qui sont résumés ici.

Premièrement, les régimes et les assureurs peuvent révoquer les modifications avantageuses en milieu d'année sans préavis aux adhérents si ils avaient déjà informé les inscrits du délai général pour les changements bénéfiques (c.-à-d., ces avantages ne sont disponibles que pendant l'urgence de santé publique). À défaut, les régimes et les assureurs doivent informer les adhérents des annulations de prestations «dans un délai raisonnable» avant les changements.

Deuxièmement, les régimes de soins de santé ne perdront pas leur statut de «droits acquis» simplement pour avoir annulé les changements de prestations bénéfiques qui ont été adoptés pendant l'urgence de santé publique (tant que la couverture reste comparable à la couverture lorsque l'ACA a été promulguée).

Troisièmement, les grands employeurs peuvent offrir une couverture de télésanté uniquement aux employés ou aux personnes à charge qui ne sont pas admissibles à tout autre régime de santé collectif offert par cet employeur. Cette couverture – uniquement pour la télésanté ou d'autres services de soins à distance – n'a pas à être conforme aux réformes du marché fédéral du groupe, sauf pour les normes fédérales de non-discrimination, l'interdiction des exclusions de conditions préexistantes, l'interdiction de la discrimination fondée sur l'état de santé, l'interdiction des résiliations et normes de parité en santé mentale.

Quatrièmement, le gouvernement fédéral ne prendra aucune mesure d'exécution contre un régime ou un assureur qui ne tient pas compte des exigences de l'article 6001 lorsqu'il évalue la conformité aux règles fédérales de parité en santé mentale. Les États sont encouragés à adopter une position similaire en matière d'application.

Cinquièmement, les régimes et les assureurs peuvent renoncer aux exigences des programmes de bien-être liés à la santé si un participant ne peut pas satisfaire à ces exigences en raison de circonstances liées au COVID-19. Cette dérogation doit être offerte à toutes les personnes se trouvant dans une situation similaire.

Enfin, selon les directives du Département du travail, les HRA de couverture individuelle peuvent retarder l'envoi des avis requis sur les exigences, les conditions et les conséquences de l'acceptation de la HRA. Mais retarder ces notifications a des conséquences sur les options de couverture d'une personne, dont certaines sont décrites dans les dernières directives.

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