Organisations de soins responsables et foyers médicaux axés sur le patient: dépenses de santé et services de santé


ABSTRAIT

Objectifs: Comparer les dépenses totales de santé et l'utilisation des services de santé par les patients recevant des soins dans une organisation de soins autonome responsable (ACO uniquement), à domicile médicalisé autonome centré sur le patient (PCMH uniquement), hybride (ACO + PCMH) et standard (ni ACO ni PCMH).

Étudier le design: Une étude transversale rétrospective a été menée.

Méthodes: Les données de l'enquête 2016 du panel sur les dépenses médicales ont été utilisées pour identifier les patients de 18 ans et plus qui ont reçu des soins dans un établissement désigné comme ACO, PCMH, hybride ou standard. L'association des dépenses de santé avec le site de soins a été analysée à l'aide d'un modèle linéaire généralisé (distribution gamma avec fonction log-link). Les dépenses non ajustées ont été comparées après le bootstrap.

Résultats: Nous avons identifié 3431 patients qui ont reçu des soins dans des établissements désignés comme ACO (n & thinsp; = & thinsp; 1096), PCMH (n & thinsp; = & thinsp; 355), hybrides (n & thinsp; = & thinsp; 1219) ou standard (n & thinsp; = & thinsp; 761) ). Les dépenses de santé totales annuelles non ajustées étaient significativement plus élevées dans le groupe de soins standard par rapport aux hybrides (9850 $ vs 8432 $; P& thinsp; <& thinsp; .0001), standard vs ACO (9850 USD contre 8399 USD; P& thinsp; <& thinsp; .0001), et standard par rapport à PCMH (9850 USD contre 7580 USD; P& thinsp; <& thinsp; .0001). De plus, les dépenses totales de santé non ajustées étaient significativement plus faibles dans le groupe PCMH que dans les groupes de soins ACO, hybrides et standard. P& thinsp; = & thinsp; .0189) et PCMH (β & thinsp; = & thinsp; -0,25; P& thinsp; = & thinsp; .0005) comparé aux groupes hybrides mais significativement plus élevés dans les soins standard (β & thinsp; = & thinsp; 0,16; P& thinsp; = & thinsp; .0049) par rapport à l'hybride.

Conclusions: Les soins reçus dans les établissements de l'ACO et du PCMH sont associés à des coûts totaux de soins de santé inférieurs à ceux des soins standard. Cependant, les modèles hybrides sont associés à des coûts totaux de soins de santé légèrement plus élevés que les modèles autonomes. L'intégration des innovations dans la prestation des soins de santé et le remboursement des soins de santé justifie une évaluation plus approfondie.

L'American Journal of Accountable Care. 2020; 8 (2): 14-21Les États-Unis ont dépensé 3,65 billions de dollars en soins de santé en 2018 et devraient dépenser près de 6 billions de dollars par an d'ici 2027.1 Bien que les États-Unis dépensent des sommes excessives en soins de santé, ils sont également aux prises avec des problèmes liés à la qualité des soins, à l'efficacité, aux disparités et à l'expérience des patients dans le système de santé actuel. En bref, les États-Unis se classent au premier rang pour les dépenses de santé, mais accusent un retard en matière de santé parmi les pays développés.2

Le décalage entre les dépenses de santé et les résultats en matière de santé est une source de préoccupation. Les chercheurs ont cité le modèle de rémunération à l'acte, les modèles de prestation de soins fragmentés, la médecine défensive, les coûts administratifs, les prix gonflés et le sous-investissement dans la lutte contre les déterminants sociaux de la santé comme quelques-unes des raisons qui expliquent la déconnexion.3-9 L'innovation dans la prestation et le remboursement des soins de santé est apparue au premier plan pour résoudre les problèmes mentionnés ci-dessus. Ces modèles novateurs visent à atteindre le triple objectif d'améliorer la santé de la population, de réduire les coûts et d'améliorer l'expérience des patients.dix Deux modèles innovants qui ont été largement adoptés sont les foyers médicaux centrés sur le patient (PCMH) et les organisations de soins responsables (ACO).

Les ACO et les PCMH ont proliféré dans le domaine des soins de santé. Le nombre d'ACO et de patients desservis par les ACO a connu une croissance considérable. Le nombre de vies couvertes en vertu des ACO est passé de 2,6 millions en 2011 à 23,5 millions en 2015.11 Ce nombre devrait passer à 150 millions de vies d'ici 2025.11 Les contrats ACO ont été parrainés par CMS ainsi que par des payeurs privés. Les données préliminaires indiquent des résultats positifs concernant les résultats en matière de santé et les coûts des soins de santé par rapport aux soins standard, en particulier parmi la population cliniquement vulnérable.12-14 Actuellement, 13 000 cabinets hébergeant environ 67 000 cliniciens fournissent des soins à environ 21 millions de patients dans des établissements certifiés PCMH.15,16 Les preuves préliminaires indiquent que, comme les patients des ACO, ceux qui reçoivent des soins dans des établissements certifiés PCMH ont amélioré les résultats de santé et réduit les coûts des soins de santé par rapport aux soins standard.17-19

Les objectifs des modèles ACO et PCMH sont similaires; cependant, les moyens d'atteindre les objectifs diffèrent. Selon CMS, l'ACO est avant tout un modèle de remboursement basé sur la valeur qui intègre la collaboration «volontaire» entre les prestataires, alors que le PCMH est avant tout un modèle de prestation de soins impliquant une collaboration importante dans le cadre du processus de certification.16,20,21 En d'autres termes, l'ACO pourrait également être décrit comme un modèle de paiement incitatif qui aborde les erreurs du modèle de rémunération à l'acte et tient les fournisseurs responsables des résultats tout en leur donnant une part des économies réalisées. Le PCMH est une approche systémique dans laquelle des structures et des processus sont établis pour garantir que des soins holistiques et coordonnés sont dispensés au patient.

De plus, les ACO sont des accords contractuels entre des groupes de fournisseurs et de payeurs, mais devenir un PCMH est un processus de certification que les établissements choisissent de subir. De nombreux établissements et fournisseurs n'obtiennent pas seulement la certification PCMH, mais concluent également des contrats ACO avec des payeurs, étant donné que ces modèles ont des objectifs similaires et un degré élevé de compatibilité. La plupart des preuves comparent ces modèles aux soins standard. Il existe des preuves limitées sur l'efficacité comparative de ces modèles, en particulier les modèles hybrides vs autonomes (ACO uniquement ou PCMH uniquement), qui sont tous de plus en plus répandus. L'exploration de l'efficacité de ces modèles peut fournir des preuves sur les interventions qui ajoutent de la valeur au système de soins de santé. En outre, cela peut aider à déterminer la valeur des incitatifs, des structures et des processus dans notre système de soins de santé inefficace. De plus, il peut fournir des informations précieuses pour aider pendant le processus de prise de décision pour obtenir un contrat ACO et / ou une certification PCMH du point de vue des payeurs, des décideurs, des systèmes de santé et des pratiques des prestataires.

L'objectif principal de cette étude était de comparer les dépenses totales de santé des patients adultes recevant des soins en ACO autonome (ACO uniquement), PCMH autonome (PCMH uniquement), hybride (ACO + PCMH) et standard (ni ACO ni PCMH). L'objectif secondaire était de comparer les dépenses (hospitalières et ambulatoires) et l'utilisation des services de santé (services d'urgence (SU) et consultations externes).

MÉTHODES

Une analyse rétrospective de la base de données à l'aide des données de l'enquête sur les dépenses médicales 2016 (MEPS) a été menée. MEPS est une base de données représentative au niveau national des réponses aux sondages d'Américains non institutionnalisés.22-24 Les informations sur les caractéristiques démographiques, l'état de santé, l'état de santé, les frais, les paiements, l'utilisation des services de santé, l'accès aux soins, la satisfaction à l'égard des soins, le statut d'assurance, le revenu et le statut d'emploi sont collectées auprès des individus, des familles, des prestataires de soins médicaux et des employeurs.24 Une conception de panneau se chevauchant a été utilisée pour collecter les données. Trois fichiers de données ont été utilisés pour cette étude: année complète consolidée (FYC), conditions médicales (MC) et organisations médicales (MO). Le fichier FYC a été utilisé pour obtenir des informations démographiques, sur les dépenses et sur l'utilisation des services de santé. Le fichier MC a été utilisé pour imputer le score de l'indice de comorbidité de Charlson (ICC). Le fichier MO a été utilisé pour identifier la désignation du site de soins. Le fichier MO a été généré à partir des réponses du site de pratique (médecin ou personnel administratif). De plus, les répondants du dossier MO étaient ceux qui ont été identifiés comme la source habituelle de soins en cabinet.24 Chacun de ces fichiers comprenait un identifiant de patient unique utilisé pour l'appariement.

Les patients adultes (≥ 18 ans) ont été placés dans les 4 cohortes (ACO, PCMH, hybride, standard) en utilisant les réponses aux questions suivantes: «Le cabinet est-il certifié en tant que foyer médical centré sur le patient?» et «Le cabinet participe-t-il à un accord ACO avec Medicare ou des assureurs privés?» Les patients ont été inclus uniquement si les réponses aux questions ci-dessus étaient une combinaison de oui et / ou non.

Des informations ont également été recueillies sur l'âge (18-40, 41-64 ans, ≥65 ans), le sexe, le type d'assurance (publique, privée, non assurée), l'éducation (secondaire ou moins, certains collèges, baccalauréat ou plus), le revenu ( élevé, moyen, faible), la race (blanc, afro-américain, autres minorités), l'origine ethnique (hispanique, non hispanique) et le statut d'emploi (employé, chômeur). Le total des dépenses de santé dans le MEPS comprenait la somme de tous les paiements pour les soins de santé, quelle que soit la source de paiement.24 Le total des dépenses ambulatoires a été imputé comme la somme de tous les paiements lors d'une visite en ambulatoire (en cabinet ou à l'hôpital).24 Les dépenses totales pour les patients hospitalisés ont été imputées comme la somme de tous les paiements pendant une hospitalisation.24 L'utilisation ambulatoire a été imputée comme la somme de toutes les visites en cabinet et en ambulatoire (hôpital).24

Analyses statistiques

L'analyse descriptive a été menée en utilisant χ2 pour les variables catégorielles et l'analyse de variance (ANOVA) pour les variables continues. Les moyennes non ajustées ont été calculées en utilisant le bootstrap sur 1 000 itérations pour tenir compte de la distribution non paramétrique.25 Ces moyennes ont été comparées à l'aide d'une ANOVA suivie d'un test post hoc de Bonferroni. L'association entre le site de soins et les dépenses de santé a été analysée à l'aide d'un modèle linéaire généralisé avec une fonction de lien logarithmique et une distribution gamma en utilisant les covariables suivantes: âge, sexe, race, appartenance ethnique, éducation, situation d'emploi, revenu, type d'assurance et CCI imputé. But. La conception complexe et à plusieurs degrés de l'enquête du MEPS a été intégrée à l'aide des poids d'enquête dans toutes les analyses. Les estimations nationales ont été calculées en utilisant le poids des personnes. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de SAS 9.4 (SAS Institute Inc).

RÉSULTATS

Un total de 3431 patients ont été identifiés qui ont reçu des soins dans des établissements désignés comme ACO (n & thinsp; = & thinsp; 1096), PCMH (n & thinsp; = & thinsp; 355), hybrides (n & thinsp; = & thinsp; 1219) ou standard (n & thinsp; = & thinsp; 761). Cela se traduit par 11,89 millions, 3,92 millions, 12,74 millions et 7,98 millions de résidents américains recevant des soins dans des établissements désignés respectivement comme ACO, PCMH, hybride et standard (Tableau 1). La comparaison des caractéristiques de base n'a révélé aucune différence significative entre toutes les variables sociodémographiques en dehors du sexe. Il y avait une différence statistiquement significative dans la répartition par sexe entre les groupes en ce sens que les femmes représentaient environ 60% des patients dans les cohortes hybrides et PCMH contre environ 55% pour les cohortes ACO et de soins standard.

Tableau 2 fournit une comparaison des estimations non ajustées des dépenses de santé des 4 cohortes. Les dépenses de santé totales annuelles non ajustées étaient significativement plus élevées dans le groupe de soins standard par rapport aux hybrides (9850 $ vs 8432 $; P& thinsp; <& thinsp; .0001), standard vs ACO (9850 USD contre 8399 USD; P& thinsp; <& thinsp; .0001), et standard par rapport à PCMH (9850 USD contre 7580 USD; P& thinsp; <& thinsp; .0001). De plus, les dépenses totales de santé non ajustées étaient significativement plus faibles dans le PCMH que dans les groupes de soins ACO, hybrides et standard. Les dépenses annuelles totales en ambulatoire étaient significativement différentes dans tous les groupes (P& thinsp; <& thinsp; .0001). Les dépenses annuelles totales en ambulatoire étaient les plus élevées dans la cohorte ACO (2688 $), suivies des hybrides (2629 $) et standard (2597 $), et les plus faibles dans la cohorte PCMH (2295 $). Les dépenses annuelles totales des patients hospitalisés étaient significativement différentes dans tous les groupes (P& thinsp; <& thinsp; .0001). Les dépenses annuelles totales des patients hospitalisés étaient les plus élevées dans la cohorte de soins standard (2828 $), suivies de l'hybride (2112 $) et de l'ACO (1637 $), et les plus faibles dans la cohorte PCMH (1412 $).

Tableau 3 fournit une comparaison de l'utilisation annuelle des services de santé parmi les 4 cohortes. Les visites moyennes à l'urgence étaient significativement différentes dans tous les groupes (P& thinsp; <& thinsp; .0001). Les visites moyennes à l'urgence étaient les plus élevées dans la cohorte de soins standard (0,31), suivies des hybrides (0,27) et de l'ACO (0,25), et les plus faibles dans la cohorte PCMH (0,23). Les visites ambulatoires annuelles moyennes étaient significativement différentes dans tous les groupes (P& thinsp; <& thinsp; .0001). Les visites ambulatoires annuelles moyennes étaient les plus élevées dans la cohorte hybride (10,82), suivies par les visites standard (10,64) et ACO (10,08), et les plus faibles dans la cohorte PCMH (9,38).

Tableau 4 fournit l'association des dépenses totales de santé avec la désignation du site de soins après ajustement pour tenir compte des facteurs socio-économiques. Les dépenses totales de santé étaient d'environ 12% et 25% plus faibles dans l'ACO (β & thinsp; = & thinsp; —0,1199; P& thinsp; = & thinsp; .0189) et PCMH (β & thinsp; = & thinsp; -0,2516; P& thinsp; = & thinsp; .0005), respectivement, comparées aux cohortes hybrides. Cependant, les dépenses totales de santé étaient environ 16% plus élevées dans la cohorte de soins standard (β & thinsp; = & thinsp; 0,1597; P& thinsp; = & thinsp; .0049) par rapport à l'hybride. Les dépenses des patients hospitalisés étaient environ 48% plus élevées dans la cohorte de soins standard (β & thinsp; = & thinsp; 0,4831; P& thinsp; = & thinsp; .0002) par rapport à l'hybride. Il n'y avait aucune différence entre les autres cohortes en ce qui concerne les dépenses moyennes par habitant pour les patients hospitalisés. Les dépenses ambulatoires étaient d'environ 16% et 30% plus faibles dans l'ACO (β & thinsp; = & thinsp; —0,1631; P& thinsp; = & thinsp; .0019) et PCMH (β & thinsp; = & thinsp; -0,2960; P& thinsp; <& thinsp; .0001), respectivement, comparées aux cohortes hybrides. Il n'y avait aucune différence dans les dépenses ambulatoires moyennes par habitant entre les cohortes de soins hybrides et standard.

Les dépenses totales de santé étaient significativement plus élevées chez les personnes de plus de 40 ans (par rapport à 40 ans et moins), les femmes (par rapport aux hommes), les chômeurs (par rapport aux employés) et les personnes ayant un score CCI plus élevé. Au contraire, les dépenses totales de santé étaient significativement plus faibles chez les personnes non assurées (par rapport à celles ayant une assurance privée), celles qui ont terminé leurs études secondaires ou moins (par rapport à un baccalauréat ou plus), celles à revenu moyen (par rapport à celles à revenu élevé), Afro-américains et autres minorités (par rapport aux Blancs) et hispaniques (par rapport aux non-hispaniques).

DISCUSSION

Sur la base de notre revue de la littérature, il s'agit de la première étude qui compare les coûts des soins de santé associés à des modèles innovants (hybrides et autonomes). Cette étude révèle que les modèles ACO et PCMH sont associés à une réduction des coûts totaux des soins de santé par rapport aux soins standard. Ces résultats sont cohérents avec la littérature précédente, qui indique que les modèles ACO et PCMH sont associés à une réduction des coûts des soins de santé par rapport aux soins standard.13,14,17-19 Cependant, cette étude ajoute également que les modèles autonomes sont associés à une plus grande réduction des coûts des soins de santé par rapport aux modèles hybrides. Cela est contraire à la notion attendue selon laquelle les modèles hybrides peuvent générer des économies qui sont en partie cumulatives de celles réalisées par les modèles autonomes. Cela peut être attribué à plusieurs raisons. Premièrement, les modèles hybrides peuvent subir des effets additifs des défis opérationnels et de mise en œuvre des modèles autonomes. L'ACO et le PCMH sont associés à des défis importants, notamment la structure organisationnelle, le changement de culture, l'adhésion des employés et des dirigeants, les changements opérationnels et la mobilisation des ressources administratives, pour n'en nommer que quelques-uns.26-29 Ces défis peuvent empêcher les modèles hybrides d'atteindre les résultats escomptés et de réaliser leur plein potentiel. De plus, des recherches antérieures ont indiqué que la réduction des dépenses de santé dépend du temps30,31– c'est-à-dire qu'une réduction des dépenses de santé peut être observée après une durée d'évaluation plus longue. Dans cette étude, aucune information n'a été recueillie par les administrateurs de l'enquête (MEPS) pour déterminer la durée du contrat ACO ou de la certification PCMH. Ensuite, la distribution des modèles hybrides peut ne pas être uniforme dans tout le pays, ce qui entraîne des profils de risque divers. Une évaluation menée par Graf et al a trouvé une variation significative chez les participants servis dans le cadre de l'arrangement hybride Medicaid ACO-PCMH entre différents États.32 Ils ont constaté qu’environ 80% de la population Medicaid ACO du Vermont recevait des soins dans un établissement hybride, contre 72% au Minnesota et 38% au Maine.32 Les recherches futures devraient explorer les résultats des modèles hybrides par rapport aux modèles autonomes et identifier les possibilités de réduire le fardeau opérationnel et de mise en œuvre. Avec un chevauchement important des objectifs, une consolidation similaire des exigences de certification (PCMH) et des obligations contractuelles (ACO) peut alléger le fardeau administratif et de mise en œuvre des pratiques participantes.

Cette étude a révélé que les dépenses ambulatoires étaient les plus faibles dans la cohorte PCMH. De plus, l'utilisation en ambulatoire et aux urgences était la plus faible dans la cohorte PCMH par rapport aux autres cohortes. Les preuves de la littérature suggèrent que des soins primaires solides peuvent améliorer les résultats de santé et réduire les coûts des soins de santé.33,34 La certification PCMH dépend des structures et des processus qui garantissent un centre de soins primaires robuste, ce qui pourrait expliquer les résultats positifs associés au PCMH. De plus, certaines preuves indiquent que la certification PCMH est associée à la probabilité de participation de l'ACO.35 De plus, les ACO disposant d'une solide base de soins primaires ont tendance à obtenir de meilleurs résultats que les ACO dont la base de soins primaires est faible.36 Dans l'évaluation menée par Graf et al, les auteurs ont exploré l'utilisation des programmes PCMH existants dans les développements Medicaid ACO.32 Il en résulte que ces modèles fonctionnent comme des compléments les uns des autres plutôt que dans des silos. Ensuite, il utilise les cadres existants de mesure de la qualité pour minimiser les perturbations lors de sa navigation vers un modèle hybride. De même, le déploiement par étapes des PCMH suivis des ACO peut aider les systèmes de santé participants à accroître leur efficacité, à réduire le fardeau administratif, à améliorer les résultats de santé et à réduire les coûts des soins de santé. De plus, les ACO reçoivent une aide en capital avec des programmes comme le modèle d'investissement ACO et le modèle ACO de paiement anticipé; des opportunités de capital de démarrage similaires ne sont pas disponibles pour les «maisons médicales» pour obtenir la certification PCMH. À la lumière des preuves présentées, les décideurs et les payeurs peuvent vouloir explorer le financement de la certification PCMH. Une évaluation plus approfondie de la valeur du PCMH et de l'ACO est nécessaire pour aider les payeurs et les décideurs à déterminer les interventions qui offrent un meilleur retour sur investissement.

Limites

Il existe plusieurs limitations inhérentes à l'ensemble de données. Premièrement, cette étude n'aborde aucun facteur contextuel qui joue un rôle important dans la performance des modèles ACO et hybrides en raison de la nature des données disponibles auprès de MEPS. Certains facteurs contextuels susceptibles d'influer sur les résultats sont la taille de l'ACO, l'ACO rurale vs urbaine, l'ACO dirigée par l'hôpital vs l'ACO dirigée par le fournisseur, et les risques sous-jacents de la population desservie, entre autres.37-39 Ensuite, la conception de l'étude transversale utilisée peut ne pas être en mesure de saisir les tendances de performance en fonction du temps de ces modèles.30,31 Les informations sur la durée de la participation à l'ACO / PCMH ne sont pas obtenues des répondants. En outre, la désirabilité sociale et le biais de réponse sont inhérents à l'ensemble de données MEPS. De plus, l'ensemble de données n'intègre pas les complexités des modèles ACO / PCMH.

CONCLUSIONS

Les soins reçus dans les modèles ACO et PCMH sont associés à des coûts de soins de santé inférieurs par rapport aux soins standard. Cependant, les modèles hybrides sont associés à des coûts de soins de santé légèrement plus élevés que les modèles autonomes. L'intégration des innovations dans la prestation des soins de santé et le remboursement des soins de santé justifie une évaluation plus approfondie.Affiliations d'auteur: Université de Tolède (PMP, VV), Toledo, OH; Médecins de l'Université de Toledo, LLC (RG), Toledo, OH.

Source de financement: Aucun.

Divulgations de l'auteur: Le Dr Gupte est employé dans la division des soins basés sur la valeur dans un cabinet spécialisé multiclinique. Les autres auteurs ne signalent aucune relation ou intérêt financier avec une entité qui poserait un conflit d'intérêts avec le sujet de cet article.

Informations sur l'auteur: Concept et design (PMP, VV, RG); acquisition de données (PMP); analyse et interprétation des données (PMP, VV, RG); rédaction du manuscrit (PMP, VV, RG); révision critique du manuscrit pour un contenu intellectuel important (PMP, VV, RG); analyse statistique (PMP, VV); fourniture de matériel d'étude ou de patients (PMP); soutien administratif, technique ou logistique (RG); et supervision (VV, RG).

Envoyez la correspondance à: Pranav M. Patel, PharmD, MS, Université de Tolède, 3345 Airport Hwy, Apt 7A, Toledo, OH 43609. Courriel: pranav.patel@rockets.utoledo.edu.RÉFÉRENCES

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