Politiques visant à améliorer la couverture de l'assurance maladie alors que l'Amérique se remet du COVID-19


Il y a un an ce mois-ci, la première vague de cas de COVID-19 aux États-Unis a entraîné des pertes d'emplois généralisées dans tout le pays. Au début de la pandémie, on craignait sérieusement que l'impact de ces pertes d'emplois conduise des millions de travailleurs à perdre leur couverture d'assurance maladie basée sur l'emploi, provoquant une hausse dramatique de la non-assurance.

À ce jour, les preuves suggèrent que le nombre de personnes non assurées n'a pas augmenté aussi fortement qu'on le craignait initialement. Bien que le nombre d’emplois aux États-Unis reste inférieur d’environ 9,5 millions aux niveaux d’avant la pandémie, les travailleurs des industries les plus touchées par les dommages économiques de la pandémie n’ont généralement pas bénéficié d’une couverture fondée sur l’emploi. Certaines des 3 millions de personnes estimées qui ont perdu leur couverture professionnelle en 2020 ont obtenu d'autres formes de couverture par le biais de programmes publics, notamment Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), et via les marchés de l'assurance maladie établis par la loi sur les soins abordables (ACA). ).

Bien que les pertes de couverture totales n'aient pas été aussi importantes que prévu au printemps dernier, une action fédérale est nécessaire pour combler les lacunes de couverture pour les dizaines de millions d'Américains non assurés et améliorer la protection contre les frais médicaux pour les familles confrontées à la tension financière de la pandémie. Cette note d'information décrit l'étendue de la perte de couverture pendant la pandémie de COVID-19, expose les raisons pour lesquelles la population non assurée n'a pas augmenté aussi dramatiquement que prévu, et explique comment l'American Rescue Plan – le projet de loi de relance que le président Joe Biden devrait signe cette semaine – atténuera la non-assurance et la sous-assurance alors que les États-Unis sortent de la crise des coronavirus.

Comment la couverture a changé pendant la pandémie

Après l'adoption de l'ACA en 2010, 20 millions d'Américains ont obtenu une couverture d'assurance. La plus forte augmentation de la couverture a eu lieu en 2014, lorsque les dispositions de la loi élargissant Medicaid et ouvrant les marchés de l'assurance maladie sont entrées en vigueur. Sous l'administration Trump, cette tendance s'est inversée, le taux de non-assurés parmi les personnes non âgées passant d'environ 10,0% en 2016 à 10,9% en 2019. La pandémie COVID-19 et la récession qui en a résulté avaient le potentiel d'exacerber ces pertes de couverture.

Pendant la Grande Récession, le taux de non-assurés parmi les personnes non âgées a grimpé à 18,2%, son plus haut niveau depuis des décennies. En 2010, 60 millions de personnes ont déclaré ne pas avoir été assurées à un moment donné au cours de l'année écoulée. Au début de la pandémie, de nombreux experts craignaient que les niveaux élevés de pertes d'emplois ne se traduisent par une hausse similaire de la non-assurance. L'Institut de politique économique, par exemple, a estimé en mai 2020 que plus de 16 millions de travailleurs avaient perdu une assurance parrainée par l'employeur (ESI) en raison d'une perte d'emploi, et l'Institut urbain a projeté que pas moins de 5 à 9,5 millions de travailleurs pourraient devenir non assurés. dans son analyse de mai 2020.

Des analyses plus récentes, cependant, ont révélé une perte moindre – bien qu'encore substantielle – de la couverture parrainée par l'employeur et une augmentation nette plus faible de la non-assurance. Les données de l'enquête Household Pulse Survey du US Census Bureau suggèrent qu'à la mi-2020, environ 3,3 millions de personnes avaient perdu la couverture parrainée par l'employeur et, selon une étude de l'Urban Institute, le nombre de personnes non assurées a augmenté de 1,9 million. La même étude a révélé que les adultes asiatiques hispaniques et non hispaniques ont subi les plus fortes réductions de la couverture ESI, et a détecté une augmentation de près de 4 points de pourcentage du taux de non-assurés parmi les adultes hispaniques. Par ailleurs, une analyse de la Kaiser Family Foundation des données administratives des assureurs a estimé qu'environ 2 à 3 millions de personnes de moins souffraient d'ESI en septembre 2020.

Alors que le nombre plus faible que prévu de travailleurs perdant leur couverture santé pendant la crise du coronavirus semble être une bonne nouvelle, il existe des raisons mitigées pour lesquelles les États-Unis n'ont pas vu une augmentation plus importante du nombre de non-assurés. Voici quelques-unes de ces raisons: 1) Bon nombre des travailleurs mis à pied n'étaient pas couverts par leur emploi; et 2) les Américains qui ont perdu leur assurance maladie pendant la pandémie ont pu obtenir une couverture via Medicaid ou acheter eux-mêmes une couverture via les marchés ACA. L'expansion de Medicaid de l'ACA, l'établissement des marchés et les protections contre les conditions préexistantes signifient que les Américains ont aujourd'hui beaucoup plus d'options que ce qui était disponible pendant la Grande Récession.

En outre, l’évolution nette de la population non assurée ne prend pas en compte d’autres aspects de l’assurance maladie, tels que les changements dans le type de couverture ou la façon dont les incidences financières de la pandémie affectent la capacité des ménages à assumer les frais remboursables.

De nombreux emplois perdus étaient dans des industries qui n'offraient pas de couverture

La perte d'emplois causée par la pandémie et la récession qui en a résulté a frappé certains travailleurs plus durement que d'autres. Les travailleurs occupant des emplois essentiels, comme dans les épiceries ou dans les hôpitaux, ont continué à se présenter en personne; un grand nombre de personnes employées par des entreprises contraintes de fermer pour se conformer aux directives de distanciation sociale ont été licenciées; et certains employés de bureau ont pu passer au travail à domicile. Les employés qui ont pu travailler à domicile pendant la pandémie étaient susceptibles d'avoir des revenus plus élevés et d'être plus scolarisés.

Bon nombre de ceux qui ont perdu leur travail au cours de la dernière année étaient moins susceptibles d'être couverts par une assurance parrainée par l'employeur au départ. Le Congressional Budget Office estime qu'en moyenne 14,3 millions de personnes avaient perdu définitivement ou temporairement leur emploi à un moment donné en 2020, mais seulement la moitié de ces personnes avaient la possibilité de bénéficier d'une couverture parrainée par l'employeur lorsqu'elles étaient employées. Sur les 7,2 millions de personnes qui ont perdu temporairement ou définitivement leur emploi en 2020 et ont eu accès à une couverture de l'employeur, la plupart ont conservé une forme de couverture et 1,3 million sont devenues non assurées. En plus des programmes d'assurance publics, certains travailleurs qui ont perdu une assurance fondée sur l'emploi peuvent avoir pu s'inscrire à l'ESI par l'intermédiaire d'un parent ou d'un conjoint.

Parmi les industries, la perte d'emplois la plus importante a été de loin dans le secteur des loisirs et de l'hôtellerie, qui, en février 2021, était de 3,5 millions d'emplois en dessous de ce qu'il était il y a un an. L'industrie comprend les arts et les divertissements ainsi que les hôtels et les services de restauration, qui ont tous été durement touchés par les fermetures de restaurants et de salles intérieures et par la réduction des activités de voyage. Seuls 36% des travailleurs du secteur privé des loisirs et de l'hôtellerie avaient accès à une couverture parrainée par l'employeur en mars 2019, contre 82% des travailleurs du secteur privé exerçant des professions de gestion, des affaires et des finances et 56% de tous les travailleurs du secteur privé.

L'ACA a contribué à endiguer les pertes de couverture pendant la pandémie

Medicaid, CHIP et les marchés de l'assurance maladie offrent des options de couverture pour ceux qui ont perdu leur couverture professionnelle ou qui ont connu des changements de revenu au cours de l'année écoulée. Les inscriptions à Medicaid et au CHIP ont augmenté de 9,4% de février à septembre 2020, soit une augmentation de plus de 6,6 millions de personnes. En vertu de l'ACA, l'éligibilité à Medicaid est basée sur le revenu mensuel plutôt que sur le revenu annuel ou les actifs, ce qui permet aux personnes subissant une perte de revenu soudaine d'accéder à une couverture gratuite et à faible coût.

Les données initiales des marchés ACA suggèrent que le taux d'inscription à ces programmes est également supérieur aux niveaux pré-pandémique. À la fin de la période d'inscription ouverte la plus récente, un total de 8,25 millions de personnes s'étaient inscrits via la plate-forme fédérale HealthCare.gov, essentiellement le même que le total de l'année précédente (8,29 millions), même si deux États sont passés à l'État. Les plateformes d'inscription et d'autres avaient récemment élargi Medicaid, deux facteurs qui devraient entraîner une baisse des inscriptions fédérales totales en 2021.

Les inscriptions ont peut-être augmenté encore plus dans les États qui exploitent leurs propres portails de marché, ce qui offrait généralement plus de possibilités d'inscription et une meilleure sensibilisation des non-assurés que le gouvernement fédéral ne l'a fait en 2020. De nombreux marchés basés dans les États offraient des périodes d'inscription spéciales (SEP ) pendant la pandémie pour encourager les inscriptions parmi les personnes nouvellement sans emploi ou auparavant non assurées. La Californie, par exemple, a inscrit près de 290000 personnes du 20 mars au 31 août 2020, lors de son COVID-19 SEP. L'État a signalé que 59% de ces nouveaux inscrits avaient ESI en février 2020, beaucoup plus que les 39% de nouveaux inscrits qui ont quitté l'ESI en 2019.

Les inscriptions au marché pourraient encore augmenter cette année. L'administration Biden a ouvert un SEP fédéral pour la pandémie, ce que l'administration Trump n'a pas fait; il vise à étendre la couverture et dure trois mois, du 15 février au 15 mai 2021. Près de 9 millions d'Américains non assurés sont éligibles à une couverture subventionnée sur les marchés, et encore plus pourraient bénéficier de l'American Rescue Plan. Les Centers for Medicare et Medicaid Services ont rapporté qu'au cours des deux dernières semaines de février, 206 000 personnes se sont inscrites à la couverture du marché, soit environ trois fois plus que les années précédentes.

L'augmentation de la couverture Medicaid, CHIP et du marché est une des principales raisons pour lesquelles les pertes d'assurance pendant la pandémie n'ont pas été aussi importantes que pendant la Grande Récession. Ils offrent également des mécanismes pour restaurer efficacement la couverture perdue pendant la pandémie de COVID-19 et étendre la couverture sanitaire et l'accessibilité financière.

L'abordabilité demeure un obstacle à la couverture et aux soins

Bien que l'ACA ait étendu la couverture d'assurance à 20 millions d'Américains, l'abordabilité reste un obstacle à l'obtention et au maintien de la couverture. Selon un sondage réalisé en 2020 par le Commonwealth Fund, un tiers (34%) des adultes non assurés qui avaient auparavant une couverture non collective ont déclaré qu'ils ne pouvaient pas payer le coût de leur plan de santé.

Les problèmes d’abordabilité empêchent également certains Américains de se faire soigner et ont en fin de compte des conséquences négatives sur la santé. Avant la pandémie, près d'un adulte sur 10 (8,3%) a déclaré ne pas avoir reçu de soins en raison des coûts au cours de l'année écoulée. Tout au long de la pandémie, d'autres facteurs tels que les rendez-vous médicaux annulés, les exigences de distanciation sociale, la rareté des rendez-vous disponibles et la peur des établissements de soins de santé ont contribué à environ 30 à 40% des adultes ayant déclaré avoir retardé ou abandonné des soins au cours des quatre dernières semaines. Par exemple, un rapport des Centers for Disease Control and Prevention a documenté une forte baisse des vaccinations pédiatriques de routine. Fait inquiétant, des recherches menées par l'Urban Institute ont révélé que les personnes atteintes de maladies chroniques, les Noirs américains et les enfants à faible revenu faisaient partie des populations les plus susceptibles d'avoir retardé ou abandonné les soins pendant la pandémie. Sans interventions politiques pour combler les lacunes en matière de couverture, d'accessibilité financière et de soins, ces tendances pourraient aggraver les disparités existantes en matière de soins et de santé.

Extension de l'aide aux personnes non assurées et sous-assurées

Une meilleure couverture sanitaire est essentielle au rétablissement des États-Unis après la pandémie. La non-assurance et la sous-assurance laissent les Américains vulnérables à des frais médicaux élevés, à un moment où des millions de personnes sont toujours sans emploi et connaissent des réductions de revenus. Les efforts visant à faire face aux récents changements de couverture devraient également tenir compte des besoins des 30 millions de personnes qui n'avaient pas été couvertes avant la pandémie ou qui, d'une autre manière, avaient du mal avec le coût des soins. Le plan de sauvetage américain du président Biden, le plan de relance de 1,9 billion de dollars que le président devrait signer cette semaine, contient des dispositions cruciales pour étendre rapidement la couverture et améliorer l'accessibilité en s'appuyant sur la loi sur les soins abordables pour combler les lacunes d'admissibilité à Medicaid et augmenter les subventions pour le secteur privé. couverture sur le marché.

Combler l'écart de couverture Medicaid

L'une des mesures les plus importantes que le Congrès puisse prendre pour étendre la couverture est d'encourager davantage l'expansion de l'État de Medicaid. Actuellement, 12 États doivent encore étendre Medicaid dans le cadre de l'ACA, laissant des millions de personnes – dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté fédéral – sans accès à la couverture Medicaid ou à une aide financière pour la couverture du marché. La plupart des 12 autres États non en expansion se trouvent dans le sud, et dans le cadre de l'expansion de Medicaid, plus de 3 millions de personnes dans ces États bénéficieraient d'une couverture sanitaire. Cela permettrait également aux résidents à faible revenu déjà couverts par des régimes privés de réduire leurs coûts de soins de santé en passant à Medicaid. Les revenus de l'État devant diminuer de 4,4% au cours de l'exercice 2021, le financement fédéral pourrait fortement inciter ces États restants à étendre Medicaid.

L'American Rescue Plan offre aux États non en expansion la possibilité d'obtenir un financement fédéral Medicaid en plus de la contrepartie fédérale à 90% garantie par l'ACA. La disposition est construite autour du montant d'argent fédéral que les États reçoivent pour financer leurs programmes Medicaid, le pourcentage d'assistance médicale fédérale (FMAP). Avant la pandémie, le gouvernement fédéral payait entre la moitié et les trois quarts du coût des bénéficiaires de Medicaid éligibles avant l'ACA, sur la base du revenu moyen d'un État. Pour les bénéficiaires éligibles grâce à l'expansion de Medicaid, le FMAP est de 90 pour cent, ce qui signifie que le gouvernement fédéral couvre presque tout le coût de l'expansion. Le Congrès a déjà augmenté les FMAP de base des États pendant la pandémie: la loi Families First Coronavirus Response Act (FFCRA) et la loi CARES sur l'aide, le soulagement et la sécurité économique du coronavirus (CARES) ont augmenté les FMAP des États de 6,2 points de pourcentage au total pour la durée de l'urgence de santé publique.

Certains États qui n'ont pas encore étendu leurs programmes Medicaid continuent de citer les coûts associés à l'inscription de la population nouvellement éligible, ce qui serait important dans des États tels que le Texas et la Floride. Cependant, les preuves provenant d'États qui se sont déjà développés montrent que leur coût net de l'expansion de Medicaid peut être inférieur à la contrepartie de 10% de l'État pour les inscrits à l'expansion, car l'expansion de Medicaid réduit les soins non rémunérés et augmente les revenus de l'État en stimulant l'activité économique.

Le plan de sauvetage américain encourage davantage l'expansion de Medicaid en demandant au gouvernement fédéral de payer 5 points de pourcentage supplémentaires des coûts de Medicaid dans le programme traditionnel Medicaid pendant deux ans après l'expansion des États. Ce coup de pouce s'ajoute à l'augmentation de 6,2 points de pourcentage du programme Medicare traditionnel mis en place via la FFCRA pendant la durée de l'urgence de santé publique. Augmenter le FMAP Medicaid traditionnel de 5 points de pourcentage représenterait un flux massif de fonds fédéraux vers les États, car même dans les États qui ont élargi leurs programmes Medicaid, les dépenses dans le programme traditionnel Medicaid représentent près de 80% des dépenses globales du programme.

Étant donné que les coûts d'expansion ne représentent qu'environ 2% des dépenses totales de Medicaid d'un État en moyenne, l'augmentation de 5 points de pourcentage du FMAP traditionnel de Medicaid offre aux États restants la possibilité d'étendre Medicaid, de couvrir l'ensemble de leurs coûts d'expansion et de recevoir une augmentation nette de Medicaid fédéral. financement. La Kaiser Family Foundation estime que si tous les inscrits éligibles à l'expansion s'inscrivaient à Medicaid dans ces États, ces États gagneraient toujours 9,6 milliards de dollars en nouveaux fonds fédéraux dans le cadre de cette proposition.

Améliorer l'accessibilité de l'assurance maladie

En outre, l'American Rescue Plan ajoute un soutien aux personnes qui achètent une couverture via les marchés ACA, comble les lacunes de l'aide financière pour les familles à faible et moyen revenu et subventionne la couverture COBRA pour les travailleurs licenciés. La législation rend les subventions du marché nouvellement accessibles aux personnes à revenu élevé de la classe moyenne pour 2021 et 2022 et augmente la générosité des subventions pour les personnes déjà éligibles sur la base du revenu pour 2021 et 2022. Le plan permet également aux personnes qui sont au chômage à tout moment pendant 2021 pour recevoir le maximum de subventions disponibles, ce qui les rend éligibles à un plan de niveau «argent» sans devoir aucune prime, ainsi que des réductions de partage des coûts et des subventions destinées à couvrir les quotes-parts et les franchises. Dans son analyse d'une version antérieure de l'American Rescue Plan adoptée par la Chambre, le Congressional Budget Office a prévu que les subventions ACA améliorées réduiraient le nombre de personnes non assurées de 1,3 million en 2022, augmentant ainsi les inscriptions sur le marché de 1,7 million au total.

Dans le cadre de l'American Rescue Plan, l'aide financière du marché deviendra nouvellement disponible pour les personnes dont les revenus sont supérieurs et inférieurs aux seuils d'admissibilité à la subvention ACA d'origine en 2021 et 2022. L'ACA a créé une aide basée sur le revenu pour les primes et le partage des coûts pour la couverture du marché, avec prime crédits d'impôt disponibles pour les personnes dont le revenu familial se situe entre 100% et 400% du seuil de pauvreté fédéral (FPL). À l'origine, l'ACA ne fournissait pas d'aide financière aux personnes dont les revenus étaient inférieurs à 100% de la FPL ou aux familles de la classe moyenne au-dessus de la limite supérieure, ce qui rendait les coûts du marché particulièrement lourds pour ceux qui se trouvaient dans l'écart de couverture de Medicaid, les familles non subventionnées dans les régions à haut de gamme, et les inscrits presque âgés avec des revenus juste au-dessus de 400 pour cent de la FPL. Désormais, l'American Rescue Plan garantit que les personnes de moins de 100% de la FPL peuvent obtenir un plan de niveau argent sans prime nette et que celles qui dépassent 400% de la FPL ne doivent pas plus de 8,5% de leur revenu à un plan d'argent. Une personne de 64 ans qui gagne 58 000 $ par année, ce qui la rendait auparavant inadmissible aux subventions, verra sa prime annuelle baisser de 3 000 $ en vertu du régime.

De manière cruciale, le projet de loi améliore également l'abordabilité des soins de santé au cours des deux prochaines années pour ceux qui se trouvent déjà dans la fourchette de revenus admissibles à une subvention, y compris les quelque 10 millions d'inscrits sur le marché qui reçoivent déjà une aide financière. Bien que les données du marché ne soient pas encore disponibles pour tous les États pour cette année, en 2020, 9,6 millions des 11,4 millions d'inscrits au total ont reçu des crédits d'impôt sur les primes. L'American Rescue Plan réduit les coûts de prime des inscrits en abaissant le pourcentage de revenu qu'un inscrit éligible à une subvention doit au plan argent de référence et permet à ceux qui ont des revenus jusqu'à 150% de la FPL de s'inscrire gratuitement à ce plan. Les économies potentielles pour de nombreux inscrits sont spectaculaires. Par exemple, une personne seule gagnant 19 300 $ (150% du FPL) verra sa prime annuelle baisser de 800 $. Bien que le plan ne modifie pas l’aide financière de l’ACA pour les franchises et les autres frais de partage pour la plupart des inscrits, les subventions de primes améliorées pourraient les aider à se permettre des régimes plus généreux, leur permettant de réduire leurs frais remboursables et d’alléger la sous-assurance.

En outre, l'American Rescue Plan contient deux dispositions de couverture adaptées aux personnes qui perdent leur emploi. Premièrement, le projet de loi étend la subvention de prime maximale disponible à ceux qui sont sans emploi en 2021. Toute personne qui reçoit des allocations de chômage cette année sera considérée comme faisant 133% de la FPL aux fins de l'aide financière du marché, ce qui signifie qu'elle est éligible à au moins une option de plan de prime de 0 $ ainsi que des réductions de partage des coûts – les subventions qui réduisent les quotes-parts, les franchises et la coassurance pour les consommateurs à faible revenu. Deuxièmement, le projet de loi fournit une subvention à 100% aux personnes qui perdent leur emploi et reçoivent une couverture continue par le biais de leur régime parrainé par l'employeur, connu sous le nom de COBRA, jusqu'à la fin septembre.

Conclusion

Alors que la crise du coronavirus a entraîné des pertes d'emplois importantes aux États-Unis, l'augmentation de la non-assurance n'a pas été aussi grave que prévu au début de la pandémie. Cela s'explique en partie par le fait que les programmes établis par la Loi sur les soins abordables sont robustes, aidant ceux qui ont perdu leur emploi au cours de l'année écoulée à obtenir de nouvelles sources de couverture. Cependant, des millions de personnes n'avaient pas de couverture d'assurance et luttaient avec le coût des soins avant la pandémie de COVID-19, et les efforts continus pour faire face à la perte de couverture au milieu de la pandémie devraient également répondre à leurs besoins.

Les dispositions de couverture de l'American Rescue Plan s'appuient sur l'ACA et sont cruciales pour le rétablissement de la nation après la pandémie, étant donné les niveaux effroyables de chômage auxquels le pays est toujours confronté et le fait que les retards de soins et les infections à coronavirus pourraient avoir des effets néfastes sur la santé des Américains pour les années à venir. Les changements de couverture santé dans le plan de sauvetage américain visent non seulement à rétablir les niveaux de couverture d'assurance maladie avant la pandémie, mais constituent également une étape majeure vers l'extension de la couverture à tous les Américains non assurés.

Emily Gee est économiste principale pour la politique de la santé au Center for American Progress. Thomas Waldrop est analyste des politiques de santé au Centre.

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Notes de fin

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