Voix de l'industrie – Surprise! Il y a une meilleure solution pour les factures surprises


Les responsables fédéraux de la santé tentent de relancer le débat sur les factures médicales surprises.

Dans un rapport publié plus tôt cet été, le ministère de la Santé et des Services sociaux a exhorté le Congrès à faire quelque chose au sujet des factures surprises, affirmant que cette pratique représentait une défaillance du marché qui ne peut être corrigée par elle-même. Le ministère a cependant refusé de définir ce que pouvait être ce «quelque chose».

Deux approches concurrentes languissent au Congrès. L'un donnerait une longueur d'avance aux assureurs; l'autre favoriserait les fournisseurs.

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Le Congrès devrait plutôt mettre en œuvre une solution qui privilégie les intérêts des patients. Un tel correctif donnerait aux gens des informations précises sur les prix et la couverture avant de recevoir des soins et tiendrait les assureurs et les fournisseurs responsables si ces informations sont inexactes.

Des factures surprises surviennent lorsque les patients reçoivent à leur insu un traitement d'un fournisseur de soins de santé qui ne fait pas partie de leur réseau d'assurance. Le fournisseur facture alors au patient le solde au-delà de ce que sa police d'assurance est tenue de payer.

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Par exemple, un patient peut se rendre dans un hôpital du réseau pour une chirurgie élective. Mais si l'anesthésiste en réseau est malade ce jour-là et qu'un médecin hors réseau se remplit, alors le patient pourrait se retrouver avec une facture surprise.

Les patients doivent également faire face à de telles factures en cas d'urgence, lorsqu'ils n'ont pas le luxe de choisir un fournisseur de réseau. Environ 16 pour cent de tous les patients traités dans une salle d'urgence arrivent par ambulance. Selon une étude publiée dans Health Affairs, plus de la moitié des trajets en ambulance entraînent des factures hors réseau.

Les factures surprises peuvent coûter cher aux patients. La moyenne est d'un peu plus de 600 $. Mais ils peuvent atteindre cinq ou six chiffres, dans certains cas. L'année dernière, un homme du Montana a été facturé plus d'un demi-million de dollars pour 14 semaines de dialyse. Après avoir subi un accident de VTT en 2018, un homme du Texas a été frappé d'une facture surprise de plus de 44000 $ pour un voyage en ambulance aérienne entre les hôpitaux.

Malheureusement, les principales propositions que le Congrès envisage pour aborder les projets de loi surprenants manquent la cible.

Le comité des voies et moyens de la Chambre a proposé de régler les différends de facturation hors réseau avec un système d'arbitrage. Si un patient recevait des soins en dehors de son réseau, le fournisseur et l'assureur suggéreraient chacun des taux de paiement à un arbitre tiers, qui déterminerait un montant de paiement contraignant.

Mais le processus d'arbitrage est opaque, coûteux et inutile. Les patients – ceux qui paient les factures – ne prennent pas place à la table. De plus, l'arbitrage est, eh bien, arbitraire. Il n'y a aucune garantie que les arbitres statueront de manière cohérente. Et les couches supplémentaires de paperasserie ont un prix élevé. Le Congressional Budget Office estime que l'arbitrage ajoutera 1 milliard de dollars en frais administratifs à notre système de santé.

Le comité de l'énergie et du commerce de la Chambre a proposé d'obliger les compagnies d'assurance à rembourser les fournisseurs hors réseau au taux médian en réseau pour un service particulier dans une zone géographique donnée.

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Cette analyse comparative donne aux assureurs le dessus sur les prestataires. Les assureurs pourraient insister sur des taux de remboursement bas pour les prestataires, sachant que le maximum qu'ils auraient à payer serait le taux médian sur le réseau. Le résultat pourrait être des réseaux de prestataires étroits, ce qui pourrait rendre l'accès aux soins plus difficile pour les patients.

Il existe un meilleur moyen de corriger la facturation surprise.

Pour commencer, le Congrès peut interdire la pratique des soins d'urgence. Les patients ne peuvent pas rechercher les installations du réseau à l'arrière d'une ambulance. Cela n'a aucun sens de les punir pour cela.

Pour les procédures non urgentes, le Congrès devrait exiger des assureurs et des prestataires de soins de santé qu'ils divulguent à l'avance avec précision les informations du réseau. Si un établissement emploie des médecins qui envoient des factures de solde aux patients, alors un assureur ne devrait pas être autorisé à répertorier cet établissement comme étant en réseau – et cet établissement ne devrait pas non plus être autorisé à se présenter comme étant en réseau. Les assureurs et prestataires qui ne respectent pas cette "garantie en réseau" devraient être condamnés à une amende.

Ce type de transparence peut éviter les épisodes les plus flagrants de facturation surprise, sans entraîner les conséquences négatives de l'arbitrage ou de l'analyse comparative.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a raison d'appeler le Congrès à éliminer la facturation surprise. Désormais, les législateurs doivent s'assurer que leur approche donne la priorité aux intérêts des patients.

Sally C. Pipes est présidente, chef de la direction et boursière Thomas W. Smith en politique des soins de santé au Pacific Research Institute. Son dernier livre est False Premise, False Promise: The Disastrous Reality of Medicare for All (Encounter 2020). Suivez-la sur Twitter @sallypipes.

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